Содержание
- Что такое ДВС-синдром
- Как развивается ДВС-синдром
- Основные причины ДВС-синдрома
- Формы и стадии
- Симптомы и клинические проявления
- ДВС-синдром при беременности и родах
- Когда необходима экстренная помощь
- Диагностика ДВС-синдрома
- С какими заболеваниями проводят дифференциальную диагностику
- Лечение ДВС-синдрома
- Прогноз и профилактика
- Обследование в медицинском центре «Медлайн-Сервис»
- Является ли ДВС-синдром самостоятельным заболеванием?
- Можно ли выявить ДВС-синдром по общему анализу крови?
- Достаточно ли повышенного D-димера для постановки диагноза?
- Как быстро развивается ДВС-синдром?
- Можно ли лечить ДВС-синдром дома?
- Какой врач лечит ДВС-синдром?
Что такое ДВС-синдром
ДВС-синдром, или синдром диссеминированного внутрисосудистого свёртывания, — это приобретённое нарушение системы гемостаза. В сосудистом русле одновременно происходят чрезмерное тромбообразование и истощение механизмов, необходимых для нормальной остановки кровотечения.
Сначала активируется образование большого количества фибрина и микроскопических сгустков. Они нарушают кровоток в мелких сосудах, из-за чего ткани получают меньше кислорода. Одновременно активно расходуются тромбоциты, фибриноген и другие факторы свёртывания. В результате у пациента могут сочетаться тромбоз, ишемическое повреждение органов и выраженная кровоточивость.
ДВС-синдром не является отдельной болезнью. Это осложнение тяжёлых инфекций, травм, акушерских состояний, онкологических заболеваний и других патологических процессов. Острое течение представляет непосредственную угрозу жизни и требует лечения в стационаре, нередко в отделении интенсивной терапии или реанимации.
Как развивается ДВС-синдром
В норме свёртывающая, противосвёртывающая и фибринолитическая системы находятся в равновесии. При повреждении стенки сосуда организм формирует локальный сгусток, который останавливает потерю крови. Затем активность свёртывания ограничивается, а ненужный фибрин постепенно растворяется.
При ДВС-синдроме этот процесс становится генерализованным. Его может запускать массивный выброс тканевого фактора, повреждение эндотелия, воспалительная реакция, попадание в кровоток токсинов или чужеродных веществ. В крови образуется тромбин, активируются тромбоциты и формируется фибрин.
- Пусковой фактор активирует каскад свёртывания.
- В капиллярах и других мелких сосудах образуются микротромбы.
- Нарушается микроциркуляция и кровоснабжение органов.
- Тромбоциты и плазменные факторы быстро расходуются.
- Активируется фибринолиз — система распада сгустков.
- Возникают кровоизлияния, наружные или внутренние кровотечения.
Эритроциты, проходящие через частично перекрытые микрососудами участки, могут механически повреждаться. Так развивается микроангиопатический гемолиз, а в мазке крови иногда появляются фрагменты эритроцитов. При прогрессирующем течении страдают почки, печень, лёгкие, сердце, головной мозг и желудочно-кишечный тракт. Возможным итогом становится полиорганная недостаточность.
Основные причины ДВС-синдрома
ДВС-синдром возникает на фоне серьёзного основного заболевания или критического состояния. Выраженность нарушений зависит от причины, скорости её действия, исходного здоровья пациента и своевременности медицинской помощи.
Инфекции
Одна из распространённых причин острой формы — сепсис. Бактериальные токсины и системное воспаление повреждают сосудистую стенку и активно запускают свёртывание. ДВС-синдром также возможен при тяжёлых вирусных, грибковых и других инфекциях, особенно если развивается септический шок.
Акушерские осложнения
- преждевременная отслойка плаценты;
- эмболия околоплодными водами;
- массивное кровотечение во время беременности или родов;
- тяжёлые гипертензивные осложнения беременности;
- внутриутробная гибель плода с задержкой его тканей в матке;
- осложнённый аборт или тяжёлая инфекция после него.
Травмы и хирургические причины
Синдром может развиться после обширных травм, ожогов, размозжения тканей и сложной хирургической операции. Риск повышается при массивной кровопотере, шоке, длительном снижении артериального давления и несовместимом переливании крови.
Онкологические заболевания
Хронический или подострый процесс встречается при распространённых злокачественных опухолях, в том числе при некоторых видах рака поджелудочной железы, желудка, лёгких или простаты. Особый риск острой коагулопатии имеет острый промиелоцитарный лейкоз. ДВС-синдром может быть связан с самой опухолью, распадом клеток, инфекцией или противоопухолевой терапией.
Другие возможные причины
- аневризма аорты и крупные сосудистые образования;
- тяжёлый гемолиз;
- острый панкреатит;
- реакции на змеиные яды и некоторые токсины;
- тяжёлые аллергические и иммунные реакции;
- шок различной этиологии;
- тромбоэмболия лёгочной артерии и другие обширные тромбозы.
Формы и стадии
По скорости развития выделяют молниеносный, острый, подострый и хронический варианты. Границы между ними условны: клиническая картина может быстро меняться под воздействием основного заболевания и проводимой терапии.
| Форма | Особенности течения | Возможные проявления |
|---|---|---|
| Молниеносная | Развивается за очень короткое время на фоне критической ситуации | Шок, массивные кровотечения, резкое нарушение работы нескольких органов |
| Острая | Изменения нарастают в течение часов или суток | Кровоточивость, микротромбоз, падение давления, почечная и дыхательная недостаточность |
| Подострая | Процесс продолжается дни или недели | Умеренные кровотечения и тромбозы, постепенно возникающие органные нарушения |
| Хроническая | Может продолжаться недели и месяцы при сохраняющемся провоцирующем факторе | Венозные тромбозы, синяки, незначительная кровоточивость или отсутствие явных симптомов |
В развитии ДВС-синдрома традиционно описывают фазы гиперкоагуляции, потребления тромбоцитов и факторов, выраженной гипокоагуляции и восстановления. На практике они часто накладываются друг на друга. У одного пациента одновременно могут наблюдаться кровотечение и закупорка сосудов, поэтому определять стадию только по внешним признакам неправильно.
Лабораторные показатели также меняются во времени. Анализ, выполненный в начальной фазе, не всегда отражает дальнейшее течение. При обоснованном подозрении исследования проводят повторно, оценивая динамику.
Симптомы и клинические проявления
Специфического признака, который однозначно подтверждал бы ДВС-синдром, не существует. Проявления зависят от основного заболевания, преобладания тромбоза или кровоточивости и степени повреждения органов.
Признаки кровоточивости
- длительное выделение крови из мест инъекций, катетеров и послеоперационных ран;
- носовые кровотечения и кровоточивость дёсен;
- множественные синяки и точечные кровоизлияния на коже;
- кровь в моче;
- тёмный кал или другие признаки желудочно-кишечного кровотечения;
- обильные маточные кровотечения;
- кровоизлияния в ткани и внутренние органы.
Признаки нарушения микроциркуляции и тромбоза
- бледная, синюшная или пятнистая кожа, холодные конечности;
- одышка и снижение насыщения крови кислородом;
- резкое уменьшение количества мочи;
- боли в груди или животе;
- спутанность или потеря сознания;
- судороги, очаговые неврологические симптомы;
- признаки тромбоза глубоких вен или тромбоэмболии лёгочной артерии.
При остром процессе состояние может ухудшаться быстро. Появляются слабость, частый пульс, падение артериального давления, дыхательная недостаточность. При хроническом варианте симптомы иногда минимальны, а изменения обнаруживаются во время обследования по поводу основного заболевания.
ДВС-синдром при беременности и родах
В акушерстве ДВС-синдром относится к наиболее опасным осложнениям. Его могут спровоцировать отслойка плаценты, эмболия околоплодными водами, тяжёлая инфекция, массивная кровопотеря и некоторые другие состояния. Патология угрожает здоровью и жизни матери, а нарушение плацентарного кровотока — состоянию плода.
На возможное развитие синдрома указывают внезапное ухудшение самочувствия, сильные боли, наружное или предполагаемое внутреннее кровотечение, одышка, нарушение сознания, резкое падение давления. В такой ситуации необходима немедленная акушерская и реанимационная помощь. Ожидать планового приёма гинеколога или самостоятельно ехать в лабораторию нельзя.
Показатели гемостаза во время нормальной беременности отличаются от значений вне беременности. Например, уровень D-димера может физиологически повышаться по мере увеличения срока. Поэтому результаты должен оценивать врач с учётом срока, клинической картины и данных акушерского обследования.
Когда необходима экстренная помощь
При подозрении на острый ДВС-синдром нужно вызвать скорую помощь. Состояние невозможно безопасно диагностировать и лечить дома. Срочное обращение требуется, если на фоне инфекции, травмы, беременности, родов, операции или онкологического заболевания появились:
- сильное либо не останавливающееся кровотечение;
- кровь из нескольких мест одновременно;
- множественные быстро возникающие кровоизлияния;
- одышка, боль в груди, ощущение нехватки воздуха;
- падение давления, холодный пот, выраженная слабость;
- спутанность сознания, судороги или симптомы инсульта;
- резкое снижение объёма мочи;
- признаки шока или быстро прогрессирующего ухудшения.
До приезда медицинской бригады не следует самостоятельно принимать гепарин, аспирин, антикоагулянты, кровоостанавливающие или другие препараты. Если имеется наружная рана, можно приложить чистую давящую повязку. Пациента не нужно без необходимости перемещать, кормить или поить при нарушении сознания.
Диагностика ДВС-синдрома
Диагноз устанавливают на основании сочетания клинических данных, наличия заболевания-провокатора и лабораторных изменений. Одного анализа недостаточно. Врач оценивает показатели в динамике, поскольку нормальный или незначительно изменённый результат на раннем этапе не исключает дальнейшего развития процесса.
Основные лабораторные исследования
| Исследование | Возможные изменения | Что помогает оценить |
|---|---|---|
| Общий анализ крови | Снижение количества тромбоцитов, анемия | Потребление тромбоцитов, кровопотерю и состояние клеток крови |
| Мазок периферической крови | Фрагменты эритроцитов могут присутствовать, но не являются обязательным признаком | Вероятность микроангиопатического гемолиза |
| Протромбиновое время | Нередко увеличено | Активность внешнего и общего пути свёртывания |
| Активированное частичное тромбопластиновое время | Может быть увеличено, иногда остаётся нормальным | Состояние внутреннего и общего пути свёртывания |
| Фибриноген | Часто снижен при выраженном потреблении | Запас одного из основных факторов образования сгустка |
| D-димер и продукты распада фибрина | Обычно повышены | Активное образование и распад фибрина |
| Антитромбин | Активность может снижаться | Состояние естественной противосвёртывающей системы |
| Биохимический анализ крови и анализ мочи | Возможны изменения креатинина, печёночных показателей и другие отклонения | Функции почек, печени и признаки повреждения органов |
При сепсисе фибриноген способен оставаться нормальным или повышенным, поскольку одновременно является белком острой фазы воспаления. Поэтому отдельный показатель нельзя интерпретировать вне общей картины. Повышенный D-димер также встречается при тромбозе, инфекции, после операции, при беременности, онкологии и многих других состояниях.
Для объективной оценки врачи могут использовать диагностические шкалы, включающие количество тромбоцитов, D-димер или другие маркеры фибрина, протромбиновое время и фибриноген. Такие шкалы дополняют, но не заменяют клиническое решение.
Инструментальные исследования
УЗИ, ЭКГ, эхокардиография, компьютерная или магнитно-резонансная томография применяются по показаниям. Их задачей может быть поиск тромбоза, источника кровотечения, очага инфекции или повреждения внутренних органов. Выбор исследования зависит от состояния пациента: при критической ситуации диагностика и лечение проводятся параллельно.
С какими заболеваниями проводят дифференциальную диагностику
Тромбоцитопения, анемия и кровотечения встречаются не только при диссеминированном внутрисосудистом свёртывании. Врачу важно определить механизм нарушений, поскольку подходы к терапии различаются.
ДВС-синдром дифференцируют с тяжёлой печёночной недостаточностью, первичным фибринолизом, иммунной тромбоцитопенией, тромботической микроангиопатией, массивной кровопотерей и разведением факторов после большого объёма инфузий. Также учитываются лекарственные коагулопатии, врождённые нарушения гемостаза, болезнь Виллебранда и побочные действия антикоагулянтов.
Значение имеют анамнез, скорость появления симптомов, наличие сепсиса, травмы или опухоли, результаты коагулограммы, мазка крови и биохимических исследований. Самостоятельно определить причину синяков или отклонений в анализах невозможно.
Лечение ДВС-синдрома
Главная задача терапии — устранить или взять под контроль провоцирующий фактор. Без лечения основного заболевания коррекция лабораторных показателей обычно даёт лишь временный эффект. Тактика зависит от причины, наличия кровотечения или тромбоза и состояния органов.
Лечение основного заболевания
- при сепсисе проводят антибактериальную терапию, контроль источника инфекции и поддержку кровообращения;
- при акушерских осложнениях необходимы неотложные действия акушеров-гинекологов и анестезиологов-реаниматологов;
- при травме или хирургическом кровотечении выполняют остановку кровопотери и удаление нежизнеспособных тканей по показаниям;
- при остром промиелоцитарном лейкозе и других опухолях проводится специализированная противоопухолевая терапия.
Заместительная и поддерживающая терапия
При активном кровотечении или перед необходимой инвазивной процедурой могут использоваться компоненты крови. Свежезамороженная плазма содержит комплекс факторов свёртывания. Концентрат тромбоцитов назначают при значимой тромбоцитопении с учётом клинической ситуации. Криопреципитат или препараты фибриногена могут применяться для коррекции выраженного дефицита фибриногена.
Решение о переливании принимают не только на основании цифр в анализе. Врач учитывает интенсивность кровотечения, массу тела, показатели гемостаза, риск перегрузки объёмом и другие факторы. Бесконтрольное введение компонентов крови способно вызвать осложнения.
Поддержка может включать инфузионную терапию, кислород, искусственную вентиляцию лёгких, препараты для поддержания давления и гемодиализ при тяжёлой почечной недостаточности. Объём помощи определяется в условиях стационара.
Антикоагулянты
Гепарин и другие антикоагулянты показаны не каждому пациенту. Их применение рассматривается, когда преобладает тромбоз, при некоторых хронических формах и отдельных клинических ситуациях. При активном массивном кровотечении риск такой терапии может быть неприемлемым. Назначить препарат, дозу и продолжительность должен врач, контролирующий показатели свёртываемости.
Препараты, подавляющие фибринолиз, также не используются рутинно: они способны усилить тромбообразование. Их применение возможно лишь в особых случаях после оценки механизмов кровотечения специалистами.
Прогноз и профилактика
Прогноз зависит от причины синдрома, выраженности кровотечения и микротромбоза, количества повреждённых органов и скорости начала лечения. Более благоприятные результаты возможны при раннем распознавании провоцирующего заболевания и своевременной комплексной терапии. При шоке и полиорганной недостаточности состояние становится критическим.
Специфической домашней профилактики ДВС-синдрома нет. Снизить риск помогает своевременное лечение инфекций и онкологических заболеваний, правильное ведение беременности, профилактика хирургических осложнений и контроль гемостаза у пациентов из группы риска. Антикоагулянты нельзя принимать профилактически без назначения врача.
После перенесённого эпизода план наблюдения составляют индивидуально. Он может включать консультации терапевта, гематолога, онколога, гинеколога или другого профильного специалиста, а также повторные анализы для контроля восстановления системы гемостаза и функций органов.
Обследование в медицинском центре «Медлайн-Сервис»
Если у пациента нет признаков критического состояния, но имеются необъяснимые синяки, повторные носовые кровотечения, длительная кровоточивость ран или отклонения в коагулограмме, можно обратиться в медицинский центр «Медлайн-Сервис» в Москве. Врач проведёт осмотр, уточнит перенесённые заболевания и принимаемые препараты, определит необходимый объём исследований.
В зависимости от клинической ситуации могут потребоваться общий и биохимический анализы крови, коагулограмма, определение фибриногена и D-димера, анализ мочи, УЗИ и консультации специалистов соответствующего профиля. Состав обследования подбирается индивидуально: сдавать максимальный набор анализов без назначения не всегда полезно.
Информацию о доступных услугах, подготовке к исследованиям, записи и работе подразделений следует уточнять на официальном сайте или по телефону медицинского центра. При сильном кровотечении, нарушении сознания, одышке, падении давления либо быстром ухудшении состояния нужна не онлайн-запись и не плановый приём, а экстренная медицинская помощь.
Является ли ДВС-синдром самостоятельным заболеванием?
Нет. Это вторичное нарушение гемостаза, которое развивается как осложнение инфекции, травмы, акушерской патологии, онкологического заболевания или другого тяжёлого состояния. Поэтому лечение обязательно направляют и на основную причину.
Можно ли выявить ДВС-синдром по общему анализу крови?
Общий анализ может показать снижение тромбоцитов и анемию, но этих данных недостаточно. Диагностика включает коагулограмму, фибриноген, D-димер, оценку функций органов и сопоставление результатов с клинической картиной.
Достаточно ли повышенного D-димера для постановки диагноза?
Нет. D-димер повышается при многих состояниях, включая тромбоз, инфекцию, воспаление, беременность, онкологические заболевания и период после операции. Его оценивают вместе с другими показателями и симптомами.
Как быстро развивается ДВС-синдром?
Молниеносная и острая формы могут прогрессировать за короткое время, тогда как хронический процесс продолжается недели или месяцы. Скорость зависит от провоцирующего заболевания и эффективности его лечения.
Можно ли лечить ДВС-синдром дома?
Острый ДВС-синдром лечат только в стационаре, часто в отделении интенсивной терапии. Самостоятельный приём антикоагулянтов или кровоостанавливающих средств опасен. При кровотечении, одышке, нарушении сознания или падении давления необходимо вызвать скорую помощь.
Какой врач лечит ДВС-синдром?
Лечение проводит команда специалистов: реаниматолог, гематолог и врач, отвечающий за основное заболевание, например хирург, инфекционист, онколог или акушер-гинеколог. При некритических изменениях начать обследование можно с терапевта.