Дисфункция сфинктера Одди

Сфинктер Одди — это специальный мышечный клапан, расположенный в области двенадцатиперстной кишки. СО играет также важную роль в регуляции деятельности желчного пузыря и поступлении в кишку панкреатического секрета. На эвакуацию содержимого (через большой дуоденальный сосочек в двенадцатиперстную кишку) существенное влияние оказывает двигательная активность желудочно–кишечного тракта.

Дисфункция сфинктера Одди возникает, когда клапан начинает работать неправильно — чаще всего из-за спазма. В результате он не может своевременно открываться, что нарушает отток желчи и ферментов. Из-за этого нарушается процесс пищеварения: в двенадцатиперстную кишку не попадают секреты, необходимые для расщепления жиров и белков. Это состояние не только вызывает сильные боли в верхней части живота, но и может спровоцировать развитие хронических патологий желчевыводящих путей и поджелудочной железы, включая рецидивирующий панкреатит и холангит.

Типы дисфункции Одди

По происхождению ДСО делится на 2 категории:

1. Органическая форма связана с анатомическими изменениями.
2. Функциональная дисфункция, в свою очередь, не имеет структурных повреждений, но характеризуется нарушением моторной активности самого сфинктера — его неправильным сокращением или расслаблением.

Как правило, отграничить функциональный стеноз сфинктера Одди от органического достаточно сложно, поскольку оба состояния могут быть обусловлены одними и теми же факторами.

С учётом патогенеза выделяют три подтипа функциональной дисфункции:

• Билиарный тип — преобладает спазм желчевыводящего сегмента.
• Панкреатический тип — связан с гипертонусом сфинктера в области панкреатического протока.
• Смешанный (общий) тип — спазм затрагивает весь сфинктер Одди, что приводит к одновременным нарушениям оттока как желчи, так и панкреатического сока.

Симптомы дизфункции сфинкера Одди

Больных с ДСО можно разделить на 2 группы:

• с ДСО на фоне стеноза сфинктера;
• с первично–функциональной природой дискинезии сфинктера.

Клиническая картина варьируется в зависимости от формы и локализации нарушения, но есть общие признаки, на которые стоит обратить внимание:

• Боль обычно носит приступообразный характер продолжительностью до нескольких часов, но иногда бывают повторяющиеся приступы — не менее двух за последние три месяца, что становится причиной снижения качества жизни и трудоспособности.
• Болезненные ощущения дополнительно возникают на фоне неправильного питания, поэтому жирная, острая или жареная пища может вызвать боль.
• Ночные боли — не редкость, особенно при билиарной форме.

У некоторых пациентов дискомфорт сопровождается повышением температуры тела, ознобом, болезненностью при пальпации живота. Также больные отмечают появление отрыжки, тошноты, горечи во рту, чувства тяжести. В период обострения возможны нарушения стула — чередование диареи и запоров, что связано с недостатком желчи в кишечнике. Также важно учитывать вегетативные и психоэмоциональные проявления: повышенная утомляемость, раздражительность, головные боли и усиленное потоотделение — всё это может сопровождать хроническую ДСО.

Особенности боли при дисфунции сфинкера Одди

• При билиарной форме боль локализуется в правом подреберье или эпигастрии, может отдавать в правую лопатку.
• При панкреатической форме дискомфорт в левом подреберье, отдает в поясницу. Характерно облегчение боли при наклоне тела вперёд — это отличительный признак.
• Смешанная форма может вызывать опоясывающую боль, охватывающую как правую, так и левую половину живота, что напоминает симптомы панкреатита.

Причины дисфунции сфинкера Одди

Гипертонус сфинктера возникает вследствие патологического сокращения мышечных волокон, окружающих дистальный отдел холедоха, панкреатический проток и папиллу. В результате происходит сужение просвета, повышается давление в печени и поджелудочной железе, что может провоцировать болевой синдром и функциональные расстройства пищеварения. Если желчь застаивается в желчном пузыре или желчных протоках, то это может привести к образованию камней.

Точные причины возникновения длительного спазма сфинктера Одди, до конца не установлены. Однако клинические исследования указывают на провоцирующие факторы:

• Воспаление в области большого дуоденального сосочка (папиллит) или хронический дуоденит.
• Нарушения нервной регуляции моторики желчевыводящих путей, связанные с вегетативной дисфункцией.
• Психоэмоциональные нагрузки, стрессы и тревожные расстройства, влияющие на тонус гладкой мускулатуры.

Кроме того, существуют факторы риска:

• Женский пол — женщины страдают от этой патологии чаще мужчин.
• Возраст 30–50 лет — пик заболеваемости приходится на средний возраст.
• Астеническое телосложение и низкая масса тела.
• Эмоциональная лабильность, повышенная нервная возбудимость.

Эти особенности позволяют предположить, что ДСО — это не просто локальное нарушение, а часть более широкого функционального расстройства ЖКТ, связанного с висцеральной гиперчувствительностью и нарушением нейромышечной регуляции.

Диагностика дисфунции сфинкера Одди

Определение диагноза и выбор методики лечения должен осуществляться врачом-гастроэнтерологом, к которому необходимо записаться при первых симптомах. Обследование может проводиться как амбулаторно, так и в условиях стационара — особенно если требуется инвазивная диагностика или дифференциальная диагностика с органическими патологиями.

1. Сбор анамнеза и клинический осмотр.

Лечащий врач уточняет характер боли, её локализацию, продолжительность приступов, связь с приёмом пищи, наличие провоцирующих факторов (например, жирная еда, стресс). У пациентов, перенесших холецистэктомию, риск развития ДСО повышается, обязательно проводится пальпация болезненных участков.

2. Проведение диагностических методов исследования.

Для подтверждения диагноза и исключения органических заболеваний применяются следующие методы:

• Общий и биохимический анализы крови — позволяют оценить воспалительные маркёры, функцию печени (печеночные пробы: АЛТ, АСТ, ГГТ, щелочная фосфатаза), уровень билирубина и ферментов поджелудочной железы (амилаза, липаза). При ДСО эти показатели, как правило, в норме между приступами, но могут временно повышаться во время обострения.
• Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости. Если общий проток на фоне стимуляции расширен больше, чем на 2 мм, то это является косвенным признаком, подтверждающим нарушение желчного оттока. Если отмечается увеличение диаметра протока поджелудочной железы, то это помогает выявить сфинктерную дисфункцию панкреатического типа.
• Рентгенологическое исследование пищевода и желудка.
• Сфинктероманометрия — позволяет непосредственно измерить давление в сфинктере через катетер, введённый во время эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ), которая помогает обнаружить воспаление, опухоли и другие поражения поджелудочной железы. Повышенное давление в сфинктере (более 40 мм рт. ст.) подтверждает гипертонию и диагноз ДСО. Однако процедура инвазивна, технически сложна и проводится только в специализированных медицинских центрах.

В манометрии не нуждаются пациенты с ДСО билиарного типа I, изменения у которых выявляют примерно в 80–90% случаев. Эндоскопическая сфинктеротомияу них оказывается эффективной более чем в 90% случаев.

• Гепатобилиарная сцинтиграфия является неинвазивной альтернативой манометрии. Вводится радиоактивный изотоп, и с помощью гамма-камеры отслеживают скорость выделения желчи. Задержка накопления или выведения контрастного вещества из желчного пузыря или кишечника может указывать на нарушение проходимости на уровне сфинктера Одди. Для повышения информативности проводят пробу с секретином или морфином, стимулирующим сокращение сфинктера.

Методы лечения дисфунции сфинкера Одди

Консервативная терапия

Лечение начинается с коррекции образа жизни и питания. Назначается диета с низким содержанием жиров. В рацион рекомендуется включать достаточное количество пищевых волокон — из овощей, фруктов, цельнозерновых продуктов. Продукты нужно употреблять термически обработанными — отварными или запечёнными, чтобы снизить нагрузку на пищеварительный тракт.

Положительный эффект от медикаментозной терапии наблюдается особенно при спастическом типе дискинезии.

• Спазмолитики миотропного действия, к которым относятся папаверин, дротаверин (Но-шпа) и другие препараты, воздействующие на мышечные клетки, снижая их тонус и расслабляя сфинктер. Эти средства в основном хорошо переносятся и эффективны при купировании острых приступов боли.
• Нитраты, такие как нитроглицерин и нитросорбид, также обладают спазмолитическим действием, но их применение ограничено из-за выраженных сосудистых эффектов — головокружения, гипотонии, тахикардии. Кроме того, при длительном приёме развивается толерантность, что снижает их эффективность в терапии хронической дисфункции.
• Антихолинергические препараты блокируют мускариновые рецепторы, уменьшая нервную стимуляцию гладкой мускулатуры. Но их использование сопряжено с рядом побочных эффектов: сухостью во рту, запорами, нарушением мочеиспускания и ухудшением зрения. Из-за низкой селективности и высокого риска нежелательных реакций эти средства применяются редко и с осторожностью.
• Блокаторы кальциевых каналов способны расслаблять мышечные волокна, но, как и нитраты, оказывают системное влияние на сердечно-сосудистую систему.

Общий недостаток большинства лекарственных препаратов — отсутствие избирательного действия на сфинктер Одди.

Если лабораторные анализы указывают на нарушения в работе печени, используются гепатопротекторы. Для уменьшения бродильных процессов в кишечнике 1 или 2 раза в год проводится лечение с применением разных антибиотиков и противовоспалительных средств.

Хирургическое лечение дисфунции сфинкера Одди

При неэффективности консервативной терапии рассматривается вопрос о проведении операции. Эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ) особенно показана для «билиарного» варианта дисфункции и после холецистэктомии.

Альтернативой папиллосфинктеротомии могут служить:

• Баллонная дилатация сфинктера Одди — расширение просвета с помощью катетера. Однако клиническая эффективность этого вмешательства пока недостаточно доказана.
• Установка временных стентов, которые удерживаются на месте от нескольких дней до нескольких месяцев, после чего удаляются.

Одним из новых направлений в лечении считается инъекция ботулинического токсина (ботокса) в область большого дуоденального сосочка. Механизм терапевтического действия связан с тем, что блокируется нервно-мышечная передача и тем самым предупреждается спазм сфинктера. Эффект в среднем составляет от 3 до 9 месяцев, после чего процедуру можно повторить. Несмотря на перспективность, метод пока остаётся в стадии клинических исследований и не получил широкого распространения в повседневной практике.

Профилактика дисфунции сфинкера Одди

Общие рекомендации для нормального пищеварения:

• Соблюдение дробного питания (4–5 раз в день небольшими порциями).
• Исключение жирной, жареной, острой пищи и алкоголя.
• Регулярная физическая активность.
• Отказ от курения, которое усиливает спазм гладкой мускулатуры.