Выпадение прямой кишки
Ректальный пролапс представляет собой патологию, которая является серьезной проблемой в современной медицинской практике. В основе развития ректального выпадения лежит ослабление связочно-мышечного аппарата малого таза, который обеспечивает правильное расположение и фиксацию внутренних органов. Согласно клиническим данным, заболевание встречается преимущественно у взрослых людей старше 40 лет, причем у мужчин составляет 70%, а у женщин — 30%. Такую статистику объясняют анатомические особенности тазовой области. Хотя заболевание диагностируется также и у детей.
В нормальном состоянии прямая кишка надежно зафиксирована связками, но под воздействием неблагоприятных факторов она смещается наружу через задний проход (анус). Если часть прямой или сигмовидной кишки выходит наружу, повышается риск ее ущемления анальным сфинктером. Застой крови в смещенной кишке провоцирует образование тромбов.
Пациенты жалуются на ощущение инородного тела в заднем проходе, боль, жжение и выделение слизи или крови. Часто наблюдается отек выпавшего сегмента. Нарушается функция удержания каловых масс, также могут возникать ложные позывы. На поздних стадиях удерживать каловые массы становится невозможно, что сильно снижает качество жизни. Это связано с перерастяжением анального сфинктера и наблюдается у большинства пациентов с третьей стадией заболевания.
При длительном течении возможны задержка стула, недержание газов, наличие кровотечения из анального канала, диарея и даже признаки кишечной непроходимости и некроза тканей, что может вызвать перитонит, который требует проведения срочной операции. Промедление часто приводит к тяжелым осложнениям, в том числе сепсису и полиорганной недостаточности.
Причины и механизм развития
Этиология делится на две группы факторов: неуправляемые (врождённые) и модифицируемые (приобретённые). Провоцирующим фактором являются патологические проявления, возникшие в связи с хроническим повышением внутрибрюшного давления.
Помимо этого, выпадение прямой кишки нередко развивается при длительных расстройствах дефекации: воспалениях ЖКТ, напряжении брюшной стенки, хронических запорах, чрезмерном натуживании. Слизистая выпадает не только при дефекации, но и во время кашля, поднятия тяжести, при чихании.
Травмы и другие сопутствующие болезни также определяют риск развития пролапса. У женщин болезнь нередко развивается из-за растяжения мышц тазового дна, повреждения нервов после осложненных родов. Важную роль играет дефицит клетчатки в рационе, ведущий к хроническим запорам.
Классификация
По типу выпадения:
- Частичное — часть слизистой оболочки выпадает, небольшой участок можно вправить обратно.
- Полное — вся прямая кишка выпадает наружу, поэтому самостоятельно ее не вправить.
Ректальный пролапс имеет три степени тяжести:
- Первая — исключительно во время акта дефекации.
- Вторая — при дефекации и физической нагрузке.
- Третья — в вертикальном положении, при ходьбе или в покое.
Основные симптомы
Клиническая картина варьируется в зависимости от типа смещения: наружного или внутреннего.
Наружный пролапс проявляется визуально заметным выходом стенки прямой кишки за пределы анального сфинктера. Внешний вид, конфигурация и протяжённость пролабированного участка индивидуальны и зависят от стадии заболевания.
Выпавший сегмент может вправляться спонтанно — за счёт естественного мышечного тонуса — либо требовать мануальной репозиции (ручного вправления).
Инвагинация (внутреннее смещение) на ранних этапах часто остается незамеченной, но прогрессирует, если не обращаться к специалисту вовремя. Диагностикой и лечением пролапса прямой кишки занимается врач-колопроктолог.
Даже при отсутствии визуальных признаков внутренний пролапс существенно снижает качество жизни.
Характерные жалобы:
- затруднённое, болезненное или неполное опорожнение кишечника;
- стойкое ощущение инородного тела;
- необходимость таких действий, как надавливание рукой на промежность, введение пальца в просвет кишки для облегчения эвакуации содержимого;
- примесь алой крови в кале — возникает при травматизации слизистой оболочки или наличии солитарной язвы прямой кишки.
Все указанные симптомы объединяются в синдром обструктивной дефекации.
Диагностика
При появлении первых тревожных симптомов необходимо обратиться в медицинский центр и записаться на прием к проктологу.
Первичный осмотр включает визуальную оценку. У большинства пациентов при осмотре проктологи наблюдают повышенное внутрибрюшное давление и одновременную слабость тазового дна.
Затем применяют пальцевое ректальное исследование для оценки мышечного тонуса и определения любого нарушения в области заднего прохода. Для этого пациента просят принять коленно-локтевую позу, а затем натужиться или покашлять. Происходит выпячивание всех слоев кишечной стенки за пределы анального канала. Это помогает дифференцировать ректальный пролапс от других колопроктологических заболеваний.
В некоторых случаях выпадение прямой кишки можно принять за выпадение геморроидальных узлов.
Для уточнения диагноза используются инструментальные и лабораторные методы:
- Рентгенологическая дефекография — диагностический метод, который показывает динамику смещения.
- Колоноскопия проводится с целью исключить опухоли и воспалительные заболевания, способные маскироваться под пролапс.
- Эндоскопическая ректороманоскопия позволяет осмотреть слизистую по поводу выявления узлов, полипов, складок и воспаления.
- Ирригоскопия — рентген кишечника помогает обнаружить функциональные изменения в толстой кишке.
- Магнитно-резонансная и компьютерная томография (МРТ/КТ) оценивают состояние передней брюшной стенки и копчикового отдела.
- Электромиография производится для оценки соматической иннервации мышц тазового дна.
Пациенткам с внутренней инвагинацией часто назначается трансабдоминальное или трансвагинальное УЗИ. Ультразвуковая диагностика позволяет выявить опущение матки, передней стенки влагалища, последствия родовых травм или другие гинекологические факторы.
Общие анализы крови, копрограмма и другие лабораторные тесты не являются специфичными. Их чаще всего назначают для подготовки к операции.
Результаты обследования помогают определить тактику лечения. При необходимости выдают направления к гастроэнтерологу или другим специалистам.
Лечение
Выбор метода зависит от возраста, состояния здоровья и уровня тяжести патологии. Важно: самолечением заниматься опасно.
Консервативная терапия
На начальном этапе возможно консервативное лечение: назначение слабительных препаратов и диета с большим содержанием пищевых волокон. Главная цель таких мероприятий — нормализовать стул, исключить повышенное внутрибрюшное давление и появление запоров.
В курс лечения могут включать процедуры физиотерапии, упражнения Кегеля и электростимуляцию. Однако консервативный подход дает лишь временный эффект.
Хирургическое вмешательство
Наиболее эффективным является применение хирургических методов коррекции.
Современная медицина предлагает широкий спектр методик, направленных на оперативное лечение:
- При передней резекции лапароскопическим или открытым способом необходима мобилизация сигмовидной и прямой кишки. При наличии солитарной язвы мобилизацию производят ниже ее уровня, то есть с захватом язвенного дефекта в мобилизованный участок.
- Заднепетлевая ректопексия — прямая кишка фиксируется выше мыса крестца.
- Оперативный метод по Зеренину-Кюммелю заключается во вскрытии брюшины до дугласового пространства спереди от прямой кишки, после чего прямую кишку выделяют до леваторов.
- Абдоминальные вмешательства: прямую кишку фиксируют к крестцу с помощью полипропиленовой сетки, проводят удаление избыточных тканей открытым или лапароскопическим способом.
- Во время операции через анальное отверстие выпавший сегмент удаляют вместе с поврежденными тканями, а концы кишечника сшивают с целью восстановления нормальной анатомии.
- В зависимости от медицинских показаний может применяться сочетание различных методик: разные виды резекций, пластики и ректопексии.
Реабилитация и восстановление
После проведенной операции пациент находится в отделении стационара под наблюдением специалистов. В процессе восстановления команда врачей помогает быстро вернуться к привычной жизни.
Рекомендуют соблюдать правильный режим питания: ежедневно употреблять продукты, богатые клетчаткой, пить достаточно воды, избегать острой и жирной пищи.
Для улучшения перистальтики и нормализации кровоснабжения тканей назначают легкие прогулки и специальные упражнения ЛФК. Важно постепенно возвращаться к физической активности, включая упражнения на укрепление мышц тазового дна.
Резкие движения и интенсивные нагрузки исключают минимум на 1–2 месяца.
Некоторым пациентам нужно пройти курс психотерапии, получить консультацию опытного психолога или психотерапевта. Социальное и психологическое восстановление также входит в реабилитационные программы.
Профилактика и полезные рекомендации
Чтобы избежать рецидива, должны соблюдаться следующие правила:
- Регулярные визиты к проктологу (минимум раз в год при наличии риска).
- Контроль веса и постоянная физическая активность (йога, плавание, ходьба).
- Исключение натуживания в туалете и поднятия тяжестей.
- Своевременная консультация врача, комплексная функциональная диагностика и лечение геморроя, трещин и воспалительных заболеваний.