Целиакия, также известная как глютеновая энтеропатия (ГЭ), — это хроническое аутоиммунное заболевание тонкого кишечника, развивающееся вследствие сенсибилизации к глиадиновой фракции глютена, благодаря которому хлеб и выпечка становятся пышными, а макароны при варке – мягкими.
При целиакии наблюдается воспалительная реакция на скрытый глютен, приводящая к атрофии ворсинок и мальабсорбции. В результате нарушается процесс всасывания питательных веществ. Помимо поражения ЖКТ, целиакция у взрослых сопровождается снижением массы тела и общим истощением. Причины развития глютеновой непереносимости до конца не изучены. Глютен – сборное название двух типов белка: глиадина и глютенина. Для здоровых людей он безопасен. Сходные белки входят в состав ржи, пшеницы и ячменя. Непереносимость глютена встречается у генетически предрасположенных людей и развивается в связи с «поломкой» некоторых генов, отвечающих за работу иммунной системы.
Виды и стадии целиакии
В настоящее время известно, что клиническая картина целиакии очень многообразна, поэтому врачи выделяют 3 типа течения:
- типичная форма чаще всего проявляется у детей в возрасте 1–3 лет и сопровождается ярко выраженной кишечной симптоматикой: хронической диареей, вздутием, потерей веса и задержкой роста;
- атипичная форма может манифестировать в любом возрасте, но клиническая картина становится стёртой, что значительно усложняет постановку диагноза. К внекишечным симптомам относятся хрупкость эмали зубов, снижение веса, дерматит, быстрая утомляемость и беспричинная раздражительность, высыпания на коже;
- латентная целиакия протекает бессимптомно, но присутствуют характерные иммунные и морфологические изменения ЖКТ. Такой вариант нередко выявляют у взрослых и пожилых людей случайно — при обследовании по другому поводу.
В практике используется стадийная классификация, отражающая активность патологического процесса в желудочно-кишечном тракте:
- латентная стадия — отсутствуют симптомы, но уже имеются серологические маркеры заболевания или гистологические изменения слизистой;
- активная стадия: диспепсия, метеоризм, частый водянистый стул, дефицит витаминов и микроэлементов;
- неполная ремиссия — на фоне соблюдения безглютеновой диеты проявления ослабевают, однако воспалительный процесс продолжается;
- полная ремиссия — стойкое отсутствие признаков, нормализация показателей биопсии и лабораторных анализов;
- декомпенсация — возврат проявлений после ремиссии, что может указывать на нарушение диеты или развитие осложнений.
Проявления
В раннем детском возрасте протекает с синдромом нарушенного всасывания II– III степени тяжести. Родители также отмечают поведенческие изменения: ребёнок становится раздражительным, плохо спит, в некоторых случаях — наоборот, проявляет апатию и эмоциональную заторможенность, утрачивая интерес к окружающему миру. Особенно тревожным знаком является регресс навыков: например, ребёнок, который уже начал ходить, внезапно перестаёт это делать. Нередко развивается мышечная гипотония вследствие атрофии мышц. Параллельно может присоединиться вторичная лактазная недостаточность — как следствие повреждения слизистой тонкой кишки.
Важно: обострение симптомов часто провоцируется острыми инфекциями — будь то ротавирусный гастроэнтерит, грипп или ОРВИ. Активация иммунной системы в ответ на инфекцию у лиц с целиакией запускает патологический аутоиммунный ответ.
У детей старшего возраста происходит снижение веса, боли в животе обычно ноющего характера, без чёткой связи с приёмом пищи, локализованы в околопупочной области. У подростков и взрослых же часто преобладают внекишечные проявления, что ещё больше затрудняет диагностику. Пациенты годами могут проходить обследования у разных специалистов:
- у эндокринолога — с жалобами на задержку полового и физического развития;
- у гинеколога — с проблемами репродуктивной функции или нарушениями менструального цикла;
- у невролога — с апатией, хронической усталостью, мышечной слабостью;
- у онколога — длительное не леченное заболевание вызывает риск развития Т-клеточной лимфомы тонкой кишки.
Существует ряд специфических факторов, которыми характеризуется целиакия:
- боль в животе (при отсутствии хирургической патологии);
- рецидивирующая рвота — от эпизодической до ежедневной;
- вздутие живота;
- нарушения роста в детском возрасте;
- появление сыпи на фоне питания.
Необходима своевременная консультация, чтобы предупредить различные негативные последствия:
- разрушение костей, остеопороз;
- язвенный энтероколит;
- железодефицитная анемия;
- стеаторея — избыточное содержание в кале жира;
- перфорация кишечника;
- повышенный риск развития других аутоиммунных заболеваний, например, сахарный диабет;
- высокий риск рака тонкой кишки.
Диагностика
Чтобы диагностировать целиакию необходимо обратиться в медицинский центр и записаться на прием к врачу. Большое значение в первоначальной диагностике целиакии имеет тщательный сбор анамнеза: при опросе больного в 95% случаев выясняется, что аналогичные проблемы имеются у его близких родственников. Многие проявления целиакии напоминают другие гастроэнтерологические или системные заболевания — например, синдром раздражённого кишечника (СРК), пищевые аллергии, воспалительные заболевания (болезнь Крона, язвенный колит) или даже функциональные расстройства. Поэтому для выявления целиакии проводится комплексное обследование.
Основные этапы
Серологическое исследование
В крови пациента определяют уровень специфических аутоантител:
- антитела к тканевой трансглутаминазе (tTG- iga) — наиболее чувствительный и специфичный маркер;
- антитела к эндомизию (EMA) и антитела к деамидированным пептидам глиадина (DGP) — используются в дополнение или при нетипичных результатах.
Для получения точного результата перед процедурой нужно в течение нескольких недель употреблять глютен, так как исключение его из рациона может привести к ложным отрицательным результатам.
Генетические диагностические тесты
Определение наличия генов hla-dq2 и hla-dq8 может помочь выявить предрасположенность к целиакии, но не является самостоятельным методом диагностики. Дополнительно назначают: УЗИ брюшной полости, чтобы оценить состояние пищеварительного тракта и внутренних органов, микроскопическое исследование кала, биохимический анализ крови. Также следует проводить эндоскопическое обследование с биопсией дистального отдела двенадцатиперстной кишки.
Лечение целиакии
Основным и единственным эффективным методом лечения целиакии на сегодняшний день является пожизненное соблюдение безглютеновой диеты, которая подразумевает полный отказ от пищи или лекарственных средств, содержащих пшеницу, рожь, ячмень или их производные, так как даже малое количество глютена способно причинить вред. Однако проблема заключается в том, что мука злаковых содержится во множестве продуктов, в основном, как загуститель.
Пациенту необходимо исключить:
- изделия с пшеничной мукой, макароны, продукты из пшеницы, ржи, ячменя и их гибридов (полба, булгур, кус-кус, манка, ячневая и перловая крупы);
- полуфабрикаты, соусы, кетчупы, колбасы, йогурты и даже некоторые лекарства.
Уже у 80 % пациентов страдающих целиакией улучшается самочувствие в течение нескольких недель после начала диеты. При необходимости должна быть предоставлена психологическая помощь. Лечение может также включать препараты для улучшения пищеварения и восстановления микрофлоры кишечника. Причем полное заживление у взрослых может занять от 6 месяцев до 2 лет — у детей процесс регенерации проходит быстрее.
Также проводится коррекция дефицитных состояний, вызванных хронической мальабсорбцией: врач может назначить препараты железа, кальция, витамина D, витаминов группы B, фолиевой кислоты и других необходимых микроэлементов и минералов.
Профилактика
На сегодняшний день не существует специфических методов первичной профилактики целиакии — заболевание обусловлено генетической предрасположенностью и аутоиммунным механизмом, которые невозможно предотвратить заранее.
Однако некоторые исследования показывают, что постепенное введение глютеносодержащих продуктов в очень небольших количествах, может снизить риск возникновения заболевания у детей. Особое внимание требуется беременным женщинам с подтверждённой или подозреваемой целиакией. Неконтролируемая болезнь в период беременности повышает риск развития врождённых пороков у плода, особенно со стороны сердечно-сосудистой системы. Поэтому такие пациентки должны строго соблюдать рекомендации акушера-гинеколога и гастроэнтеролога.
Реабилитация
Благоприятный прогноз возможен только при правильно подобранной диете без глютена и при отсутствии серьезных осложнений. У большинства пациентов в течение первых месяцев после начала терапии слизистая оболочка кишечника постепенно регенерируется, что способствует улучшению усвоения питательных веществ.
Для поддержания стабильной ремиссии важно регулярное диспансерное наблюдение:
- минимум 1 раз в год — контрольный осмотр у гастроэнтеролога, анализ крови на антитела (tTG-IgA), оценка уровня витаминов, железа, кальция и функции щитовидной железы;
- каждые 2–3 года (или по показаниям) — повторная эндоскопия с биопсией для оценки регенерации слизистой кишечника;
- в случае недостаточного ответа на диету частота контроля увеличивается — до 4–8 раз в год. Это позволяет вовремя выявить рефрактерную целиакию.
Несмотря на то, что целиакия неизлечима, грамотно выстроенная стратегия наблюдения, обучения и поддержки превращает её из потенциально опасного состояния в управляемое хроническое заболевание, не ограничивающее качество и продолжительность жизни.