Слабость родовой деятельности

Слабость родовой деятельности (СРД) — форма аномалии родовой деятельности, при которой интенсивность, продолжительность, частота и периодичность схваток недостаточны, а процессы сглаживания, раскрытия шейки матки и продвижения предлежащей части плода протекают замедленными темпами.

СРД — одна из самых частых аномалий родовой деятельности и вносит существенный вклад в частоту оперативного родоразрешения, материнского травматизма и перинатальной заболеваемости. 

Классификация

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра СРД имеет код О62, где:

• О62.0 — первичная слабость родовой деятельности;
• О62.1 — вторичная слабость родовой деятельности;
• О62.2 — другие виды слабости родовой деятельности.

Первичная слабость

Возникает с самого начала родов и сохраняется в течение всего периода раскрытия. Схватки носят регулярный характер, безболезненные или малоболезненные, поскольку тонус миометрия снижён. По мере прогрессирования родов сила, продолжительность и частота схваток не нарастают или нарастают незначительно. Схватки могут быть удовлетворительной силы, но очень редкими, либо, наоборот, частыми, но слабыми и короткими. 

Первичная СРД встречается в 5–7% от числа всех родов. 

Вторичная слабость

Часто вторичная слабость родовой деятельности становится продолжением первичной, но чаще развивается в активную фазу родов или во втором периоде. Родовая деятельность в начале родов характеризуется достаточно сильными, продолжительными и частыми схватками, однако затем она ослабевает — схватки становятся слабее и короче, паузы между ними удлиняются, иногда схватки совсем прекращаются. Вследствие ослабления родовой деятельности раскрытие маточного зева замедляется или останавливается, продвижение предлежащей части плода по родовому каналу также замедляется или прекращается.  

Различают:

• вторичную СРД в первом периоде — раскрытие соответствовало нормальной динамике, но после 6–7 см замедлилось и более не прогрессирует;
• вторичную СРД во втором периоде — несмотря на отсутствие признаков клинически узкого таза, предлежащая часть не продвигается, останавливаясь в одной из плоскостей полости малого таза более 1 часа у перво- и повторнородящих. 

Слабость потуг

Особое состояние, при котором ослабление родовой деятельности во втором периоде возникает в результате слабости мышц передней брюшной стенки или общего утомления роженицы. В современной медицине этому состоянию уделяется серьёзное внимание, поскольку оно напрямую влияет на качество оказания акушерской помощи.

По данным обзоров отечественной литературы и научно-практическим исследований, слабость потуг обычно наблюдается у рожениц при возникшей усталости после затяжных родов. Главный фактор — снижение сократительной способности мышц брюшного пресса. Это состояние развилось на фоне истощения, что приводит к последующим осложнениям, связанным с проблемами изгнания плода. У пациенток после ЭКО и при нарушении синтеза окситоцина слабость потуг встречается чаще.

При поступлении пациентки в родильный блок необходимо помнить: возможность самостоятельного родоразрешения нельзя полностью исключить, но критерии оценки должны быть чёткими. В соответствии с протоколом врач проводит осмотр и должен найти причину. С исключением случаев клинически узкого таза, которые нужно исключить в первую очередь, можно попытаться открыть путь для естественных родов.

Выделяются несколько методов коррекции. Обезболивание, например эпидуральной анальгезии, может как помочь, так и ослабить потуги — всё зависит от сроков её применения. Индукция или усиление потуг с помощью препаратов (окситоцина) применяется при неэффективных попытках. Инструмент родоразрешения — вакуум-экстрактор или акушерские щипцы — используется в случае, когда консервативные методы не дали результата.

Материал источников и исследования учёных на базе медицинских центров формируют научно обоснованный подход. Государственный учёт персональных данных пациенток и защита их интересов привели к созданию проектов, направленных на улучшение исходов у здоровых рожениц и групп риска. Уральский регион также активно изучает эту проблему.

Генетическая предрасположенность и факторы внутреннего характера могут играть роль. После излития околоплодных вод амплитуда потуг меняется. Массы тела плода и зрелость лёгких — важные факторы, которые всегда нужно учитывать. В течение дня состояние роженицы может меняться, и при необходимости может быть проведено кесарево сечение. В редакции клинических рекомендаций, указанных государственным стандартом, определены показания к оперативному вмешательству. Всегда нужен индивидуальный подход.

Клинические варианты

Согласно клиническим рекомендациям, выделяют четыре варианта СРД по характеру схваток: 

1. Схватки редкие (менее 2 за 10 мин), слабые (менее 30 мм рт. ст.), короткие (менее 60 сек); базальный тонус снижен (менее 8 мм рт. ст.); темпы открытия маточного зева недостаточны.
2. Схватки достаточной интенсивности (более 30 мм рт. ст.) и продолжительности (90 сек и более), но редкие (менее 2 за 10 мин); темпы открытия замедлены.
3. Схватки достаточной интенсивности и частоты (не менее 2 за 10 мин), но короткие (менее 90 сек); темпы открытия замедлены.
4. Схватки достаточной продолжительности и частоты, но неинтенсивные (менее 30 мм рт. ст.); темпы открытия замедлены.

Клиническая картина

При первичной слабости родовой деятельности (СРД) отмечается длительное стояние головки в плоскости входа в малый таз. Плодный пузырь вялый, плохо наливается во время схватки — это отражает снижение эффективности родовой деятельности. При его отсутствии происходит замедление продвижения головки по родовым путям, поскольку отсутствует дополнительный стимулирующий эффект на родовую деятельность. При повторном влагалищном исследовании динамики раскрытия шейки матки не отмечается: края шейки матки остаются неподатливыми и плохо растягиваются под действием схваток, что свидетельствует о недостаточной силе родовой деятельности.

Для вторичной слабости родовой деятельности во втором периоде характерно удлинение периода изгнания плода (более 1–1,5 часа), что указывает на ослабление потужной фазы родовой деятельности и снижение её эффективности для завершения родов.

Этиология

Причины нарушения родовой деятельности многочисленны: 

• Нервно-психические факторы: чрезмерное нервно-психическое напряжение, волнение, отрицательные эмоции, неблагоприятные следовые реакции.
• Эндокринные и обменные нарушения в организме беременной.
• Акушерско-гинекологический анамнез: детские инфекции (краснуха, ветряная оспа, корь), позднее менархе (после 15–16 лет), нарушения менструального цикла, инфантилизм, аномалии развития матки, воспалительные заболевания половой системы, рубец на матке (после кесарева сечения, удаления миомы, внематочной беременности), аборты, миома матки, большое число родов. 
• Акушерские факторы: дородовое излитие околоплодных вод, многоводие, многоплодие, переношенная или преждевременная беременность, крупный плод, тазовое предлежание, поперечное или косое положение плода, предлежание плаценты, узкий таз, неэластичность шейки матки. 
• Факторы со стороны плода: внутриутробная инфекция, пороки и аномалии развития, резус-конфликт, фетоплацентарная недостаточность. 
• Возрастной фактор: более подвержены аномалиям родовой деятельности женщины до 17 и старше 30 лет. 

Диагностика

Диагностика СРД основана на комплексной оценке клинической картины:

• Жалобы и анамнез: оценка родовой боли, характера схваток, длительности родов.
• Физикальное обследование: оценка высоты стояния дна матки, степени раскрытия шейки матки при влагалищном исследовании, продвижения плода. Влагалищное исследование производится не реже чем каждые 4 часа в течение первого периода родов.
• Партограмма — графическое отображение динамики раскрытия маточного зева и продвижения головки плода. Партограмма является центральным звеном мониторинга родовой деятельности и позволяет чётко дифференцировать нормальное и аномальное течение родов.
• Кардиотокография (КТГ) — для оценки состояния плода и сократительной активности матки.

Активная фаза первого периода родов диагностируется при раскрытии маточного зева 6 см и более, наличии не менее трёх схваток за 10 минут продолжительностью более 40 секунд каждая и скорости открытия маточного зева не менее 1 см/час. 

Принципы лечения

Лечение СРД строго индивидуально и зависит от причины патологии, стадии родов, состояния роженицы и плода. Главным принципом является правильное определение диагноза — для этого в первую очередь необходимо учитывать особенности пациенток: возраст, вес, состояние здоровья в репродуктивном возрасте, имеется ли снижение сократительной функции клеток миоцитов. Статистика указывает, что вероятность возникновения СРД повышается при различных условиях — инфекционные процессы, гипотоническое состояние миометрия, несостоятельности мышечного слоя. К факторам риска относятся нескольких абортов в анамнезе, поэтому получавших такое лечение пациенток нужно постоянное наблюдение.

Патогенез СРД обусловлено нарушением механизма сокращения мышечных волокон: в норме процесс характеризуется ритмичностью, но при патологии этот механизм нарушает естественный ход родов. Снижение маточно-плацентарного кровообращения приводит к слабости схваток. Проявления могут присутствовать различных типа — болезненность снижается, сила схваток сокращается, паузы увеличивается. Лабораторные показатели и КТГ позволяют оценить изменения состояния плода, влияние на который может быть серьёзным: дистресс, нарушение дыхания при рождения, снижение притока крови к отделами матки.

Если эффект отсутствует, необходима назначение медикаментозной стимуляции. Частота кесарева сечения составляет 25–55% и колебалась в различных случаях — в двух раза выше у первородящих. Получавших окситоцин пациенток нужно непрерывное наблюдение под полным кардиомониторным контролем.

Во втором периоде при сложных ситуациях применяют инструментальные методы — экстракция плода вакуум-экстрактором, наложение щипцов. Показания — когда самопроизвольное рождение затруднено, обусловлено слабостью потуг или расположение головки. Обвитие пуповины оболочек может осложнились процесс.

Решение о кесаревом сечении принимают при неэффективности консервативного лечения. Рассматриваемые показания: отсутствует динамика раскрытия, дистресс плода. Похожие симптомы отнести к двум типам — первичная и вторичная СРД. Отдельные авторов в публикации на тему лечения указывает, что наиболее эффективна ранняя коррекция. Главным фактором успеха остаётся правильное и своевременное определение патологии.

Последствия без лечения: остановка родовой деятельности, острая гипоксия, в тяжёлых случаях — смерти плода. Профилактика — ключевые мероприятия: подготовку шейки матки, правильное ведение партограммы. Прогнозированию помогает наблюдение на основании партограммы.

Немедикаментозные методы

• Активное поведение в родах — выбор позиции, использование фитболов, душ, партнёрские роды.
• Амниотомия — искусственный разрыв плодного пузыря, который способствует выработке простагландинов, усиливающих схватки. Выполняется при раскрытии шейки матки на 3–4 см. Ранняя амниотомия сокращает время до родов более чем на 2 часа и увеличивает долю родов, завершившихся в течение 24 часов (68% против 56%), без существенных различий в частоте кесарева сечения, хориоамнионита, отслойки плаценты и послеродового кровотечения.

После амниотомии в течение 2–3 часов оценивают характер родовой деятельности. 

Медикаментозная родостимуляция

Если амниотомия не принесла результата, переходят к медикаментозной стимуляции:

• Простагландины (Мизопростол) — применяются при первичной СРД в латентной фазе родов (раскрытие до 4 см).
• Окситоцин — вводится внутривенно капельно. Согласно клиническим рекомендациям, окситоцин следует вводить в разведении 1,0 мл (5 МЕ) в 400 мл 0,9% раствора натрия хлорида, начиная с 6 кап/мин (3 мЕД/мин), или с помощью инфузомата в разведении 1,0 мл (5 МЕ) в 50,0 мл 0,9% раствора натрия хлорида. Скорость введения увеличивают каждые 20–30 минут до достижения 4–5 схваток за 10 минут под контролем состояния матери и плода, далее фиксируют минимально эффективную дозу.

Раннее начало родостимуляции окситоцином после амниотомии у первородящих способствует укорочению времени до родов на 72 минуты без увеличения частоты кесарева сечения, гиперстимуляции, послеродового кровотечения и ухудшения неонатальных исходов.

При вторичной СРД во втором периоде, если головка плода находится в малом тазу, врач сразу вводит окситоцин.

Важно: родостимуляция должна проводиться под непрерывным кардиомониторным контролем.

Медикаментозный сон-отдых

В современной практике акушерства и гинекологии медикаментозный сон-отдых применяется для коррекции слабости родовой деятельности. При утомлении роженицы может назначаться медикаментозный сон (оксибутират натрия и глюкоза, выполняется анестезиологом). Однако перед его проведением необходимо определить, не имеется ли дистресс плода — при быстрых изменениях его состояния и низком уровне готовности шейки матки сон противопоказан. После отдыха оценивают состояние роженицы, плода и степень раскрытия маточного зева. Если родовая деятельность протекала медленно и сопровождалась болезненными, но слабыми схватками, повышение энергетического уровня может восстановить естественные схватки — ответ организма на отдых. Определение дальнейшей тактики зависит от возраста роженицы, этапов родов и изменений на партограмме. В связи с этим профилактика затяжных родов включает подготовку роженицы и своевременную оценку работы матки. Если после сна сила схваток снижается, а не усиливается, показано оперативное родоразрешение, включая кесарево сечение.

Вспомогательные методы во втором периоде

• Эпизиото- или перинеотомия — рассечение промежности при задержке продвижения головки из-за жёсткой или высокой промежности. 
• Акушерские щипцы или вакуум-экстрактор — при нахождении головки плода на тазовом дне. 

Хирургическое лечение

Кесарево сечение проводится при:

• неэффективности консервативной терапии (отсутствие эффекта от окситоцина в течение 2–4 часов);
• острой гипоксии плода;
• наличии противопоказаний к родостимуляции.

В группу повышенного риска затяжных родов входят женщины старше 35 лет, рожающие впервые; с отягощённым акушерско-гинекологическим анамнезом и с патологическим предшествующим периодом. 

Противопоказания к родостимуляции

Родостимуляция — серьёзное вмешательство, и в ряде случаев оно категорически противопоказано. В современной практике акушерства и гинекологии необходимо чётко определить состояния, при которых усиление родовой деятельности может навредить. Если имеется хотя бы одно из перечисленных противопоказаний, риск для матери и ребёнка многократно возрастает.

Абсолютные противопоказания:

• Узкий таз — анатомический или клинический. Если размеры таза матери не соответствуют размерам плода, стимуляция не поможет ему пройти, но может привести к разрыву матки
• Рубец на матке — после кесарева сечения, миомэктомии или других операций. Сокращения на фоне окситоцина могут привести к расхождению рубца
• Более 5–6 родов в анамнезе — истончённая стенка матки у многокородящих женщин легко рвётся при усилении схваток
• Неправильное положение или предлежание плода — поперечное, косое положение, тазовое предлежание (в ряде случаев)
• Угрожающий разрыв матки — боль в нижнем сегменте, высокое стояние контракционного кольца, отёк шейки и влагалища
• Предлежание или преждевременная отслойка плаценты — стимуляция может усугубить кровотечение
• Острая гипоксия плода — усиление схваток только ухудшит кислородное голодание ребёнка
• Тяжёлые септические заболевания половых органов — риск генерализации инфекции

При наличии любого из этих состояний единственным способом родоразрешения остаётся кесарево сечение

Осложнения

Без своевременной коррекции СРД может привести к: gosapteka.ru +1

• затяжным родам;
• восходящей инфекции (хориоамнионит);
• внутриутробной гипоксии плода;
• нарушению плодового кровотока;
• гипоксическому поражению ЦНС плода;
• травмам мягких родовых путей матери;
• послеродовым кровотечениям (длительная стимуляция подавляет выработку эндогенного окситоцина).

Прогноз

Современная акушерская практика располагает эффективными методами коррекции слабости родовой деятельности. Однако, как показывают исследования, в значительной части случаев только активного поведения роженицы и амниотомии оказывается недостаточно, а применение окситоцина часто невозможно из-за противопоказаний — рубца на матке, многоплодия, тазового предлежания, мекониальных вод, нарушений состояния плода по КТГ. В таких ситуациях единственно возможным способом остаётся оперативное родоразрешение. 

Таким образом, своевременная диагностика СРД по партограмме, динамический контроль состояния плода и индивидуальный выбор тактики ведения родов позволяют минимизировать риски для матери и ребёнка.