Миелома

Миелома

Миелома - онкологическая патология, в основе которой лежит неконтролируемое разрастание плазматических клеток, сопровождающееся резким ростом концентрации специфических иммуноглобулинов в крови. От возникновения опухоли до появления первых симптомов иногда проходит от нескольких месяцев до двух-трех лет. По классификации Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) название «множественная миелома» заменено термином «плазмоклеточная миелома». Согласно некоторых исследований, мужчины страдают миеломой немного чаще женщин. У людей моложе 40 лет данная патология встречается крайне редко — распространенность не превышает 2%. Multiple myeloma считается неизлечимым заболеванием, поэтому полное излечение на данный момент остается редкостью.

Механизм развития

Полости большинства костей заполнены рыхлой губчатой тканью — костным мозгом.

В норме зрелые В-клетки, обнаружив патоген, перерождаются в плазматические, которые начинают выработку антител – специальных белков иммунной системы, которые атакуют и убивают бактерии, вирусы и другие чужеродные агенты. Так работает естественная иммунная защита.

Когда же в плазматических клетках происходят мутации и их число начинает бесконтрольно расти, формируется злокачественная В-клеточная опухоль.

Вследствие нарушения нормальной выработки иммуноглобулинов, их концентрация снижается, развивается иммунодефицит. Болезнь быстро поражает кости, почки, внутренние органы. Определяется прямая зависимость между уровнем М-протеинов и степенью их поражения. Вначале появляются гематомы после незначительных ударов, боль в любой области тела усиливается от изменения тела, а позднее становится постоянной и интенсивной. Дефицит тромбоцитов приводит к излишней кровоточивости слизистых оболочек, в самых тяжёлых случаях возникают внутренние кровотечения.

Классификация

По характеру распространения опухолевого инфильтрата принято выделять две основные формы заболевания:

• Локальная узловая форма (солитарная плазмоцитома). Обнаруживается единичный очаг, локализованный в кости либо в лимфатической ткани.
• Генерализованная форма поражает красный костный мозг позвоночника, плоских костей, проксимальных отделов длинных трубчатых костей.

В рамках генерализованной формы миелома дополнительно делится на три варианта — множественно-узловатую, диффузно-узловатую и диффузную. Разграничение проводится на основании того, как именно патологическая ткань распределяется в поражённых структурах. Полный ответ (полная ремиссия) диагностируется при отсутствии парапротеина в сыворотке и моче по данным иммунофиксации.

В современной клинической практике используется международная система стадирования ISS (International Staging System) и ее пересмотренная версия R-ISS. После пересмотра к уже учитываемым показателям добавились наличие неблагоприятных хромосомных аномалий и уровень лактатдегидрогеназы (ЛДГ).

Первая стадия характеризуется минимальным опухолевым бременем и относительно благоприятным прогнозом. Вторая стадия— это этап, при котором опухоль начинает прорастать вглубь кожи, но пока не затрагивает лимфатические узлы и внутренние органы. Уровень М-белка варьируется в зависимости от типа опухоли. G-миелома, клетки которой вырабатывают иммуноглобулин G, встречается в 50–65% случаев, это самый благоприятный в плане прогноза вид миеломы. При IgG, 35–70 г/л, а при IgA, 30–50 г/л. В случаях бессимптомной (тлеющей) формы болезнь развивается очень медленно и не требует противоопухолевого лечения. Существует несекретирующая миеломная болезнь, когда клетки миеломы не вырабатывают (не секретируют) М-протеины и лёгкие цепи. При выявлении патологии на I и II стадиях средняя продолжительность жизни составляет 4-4,5 лет, при IIIa стадии – около 2,5 лет. Самый неблагоприятный прогноз при миеломе, выявленной на IIIb стадии, продолжительность жизни заболевших около 15 месяцев.

Симптоматика

Основные характерные симптомы миеломы появляются через достаточно длительный период после возникновения болезни.

• Костная боль. Множественная миелома преимущественно разрушает череп, кости таза, лопатки, а также позвоночный столб. На начальных этапах заболевания болевые ощущения мигрируют от одного участка к другому и усиливаются при перемене позы. По мере прогрессирования боль приобретает постоянный, изнуряющий характер. Типичным следствием деструкции становятся патологические переломы, возникающие даже при минимальной нагрузке.
• Гиперкальциемия. Из-за массивного разрушения костной ткани в кровь активно выбрасывается кальций. Это состояние проявляется тошнотой, рвотой, выраженной сонливостью, заторможенностью реакций, а в тяжёлых случаях способно привести к коме. Кроме того, гиперкальциемия провоцирует обезвоживание организма и серьёзно нарушает функцию почек.
• Проблемы с почками, вплоть до недостаточности – отказа органов. Нефропатия проявляется протеинурией (появлением белка в моче). В такой ситуации необходима консультация врача, нужно контролировать рост креатинина, требуется проведение гемодиализа с целью выведения токсинов. Увеличивает риск летальных исходов при данной патологии наличие почечных осложнений. Также ухудшает прогноз пневмония.
• Синдром гипервязкости крови. При повышении концентрации М-компонента свыше 50 г/л кровь приобретает чрезмерную вязкость, из-за чего замедляет приток крови, может вызвать головокружения, нарушения сознания, возможны кровоизлияния в сетчатку глаза и транзисторные ишемические атаки.
• Угнетение кроветворной системы. Из-за дефицита эритроцитов возникает анемия. В результате развиваются общая слабость, постоянная усталость, быстрая утомляемость.
• Амилоидоз. Отложение аномальных белковых структур в тканях внутренних органов вызывает их постепенное повреждение. Наиболее уязвимыми мишенями оказываются почки, сердечная мышца, печень и нервная система.
• Неврологические нарушения. Опухолевая деструкция позвонков способна приводить к компрессии спинномозговых корешков. Пациент при этом испытывает интенсивные боли, ощущает онемение конечностей; в запущенных случаях развиваются параличи.

Причины возникновения и факторы риска

На сегодняшний день врачи и ученые не знают точных причин возникновения – им известны только факторы, повышающие вероятность развития миеломы. В первую очередь отмечается выраженная наследственная предрасположенность: наличие патологии у кровных родственников статистически повышает вероятность её появления. Также учёные доказали прямую связь между формированием злокачественной опухоли и специфическими хромосомными аномалиями. Генетическая предрасположенность может быть обусловлена наличием определённых генов, которые повышают вероятность развития миеломы.

Помимо внутренних факторов, существенное влияние на развитие миеломы оказывают внешние триггеры. В число главных провоцирующих факторов риска онкологи относят:

• Радиационное воздействие и длительная антигенная стимуляция клеток лимфоидной системы после вирусных инфекций;
• Контакт с канцерогенами — регулярное взаимодействие с агрессивными химическими веществами;
• Токсические поражения — как острые отравления, так и длительное хроническое воздействие вредных соединений на организм. Минимизация контактов с этими веществами могут значительно снизить возникновение симптоматической миеломы.
• Воспалительные процессы, протекающие диффузно, могут способствовать накоплению повреждений ДНК в крови и повышать риск развития миеломы.
• Моноклональная гаммапатия неопределенного значения (МГНЗ) часто рассматривается как предшествующая, презлокачественная стадия развития множественной миеломы.

Диагностические методы

Чтобы пройти диагностику миеломы нужно обратиться в медицинский центр и записаться на прием к врачу. Для постановки точного диагноза требуется комплексный подход, включающий сбор анамнеза, анализ жалоб пациента, проведение лабораторных и инструментальных исследований:

• Развернутый общий анализ крови. Базовое исследование, позволяющее оценить процесс кроветворения и вовремя заметить признаки анемии или иных системных отклонений.
• Биохимический анализ крови помогает определить показатели уровня общего белка, альбумина, а также концентрацию кальция, чтобы исключить или подтвердить развитие гиперкальциемии.
• Анализ мочи на белок Бенс-Джонса является маркером множественной миеломы.
• Дополнительно в обязательном порядке проводят электрофорез белка в сыворотке и моче с последующим проведением иммунофиксации, количественное определение иммуноглобулинов и измерение содержания свободных легких цепей в сыворотке.
• Морфологическое исследование аспирата и/или трепанобиоптата рекомендуется только для подтверждения полной ремиссии и оценки эффективности лечения при несекретирующей форме множественной миеломы.
• Рентгенография применяется для поиска типичных очагов остеолиза и выявления скрытых патологических переломов.
• Компьютерная томография (КТ) обеспечивает гораздо более детальную и точную 3D-картину состояния скелета, помогая визуализировать даже минимальные участки деструкции, которые не видны на обычном рентгене.
• Магнитно-резонансная томография (МРТ) проводится при подозрении на сдавление спинного мозга и для оценки поражения мягких тканей и нервных структур.
• Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ-КТ) позволяет обнаружить скрытые, клинически немые очаги и оценить реальную распространенность патологии во всем организме.
• Иммунофенотипирование и цитогенетическое исследования позволяют составить детальный биологический портрет злокачественных клеток. Выявление специфических хромосомных аномалий и молекулярных мутаций необходимо для точного прогнозирования течения болезни и подбора таргетной терапии, которая окажется максимально эффективной для каждого пациента.
• При необходимости назначают ультразвуковую допплерографию сосудов (артерий и вен).

Современные методы лечения

Борьба с миеломой – сложная задача, требующая участия множества докторов различных специальностей: онколога, химиотерапевта, невролога, уролога и других. Терапевтическая тактика при миеломной болезни всегда носит строго индивидуальный характер. Выбор конкретной схемы зависит от особенностей каждого пациента. Первичную терапию чаще всего проводят в стационаре клиники. Затем пациента переводят на дневной стационар или лечат амбулаторно. Врач-онколог формирует оптимальный протокол борьбы с патологией в зависимости от текущей стадии, общего количества и объёма очагов, а также тяжести клинических проявлений.

Переливание эритромассы применяют для коррекции осложнений при угнетении кроветворения.

Лучевая терапия - уничтожение очагов заболевания с помощью радиации демонстрирует высокую эффективность, позволяя добиться выраженного регресса новообразования примерно в 80% случаев (у 4 из 5 пациентов).

Иммунотерапия проводится длительно, лечение продолжают до наступления противоопухолевого эффекта. В сочетании с основными методами лечения могут использоваться плазмаферез крови и терапия глюкокортикостероидами. Также проводится симптоматическая терапия для поддержания нормального функционирования поражённых органов и систем. Например, для снижения боли рекомендуется обезболивающая терапия.

Пациентам с диагностированной меланомой лечащий врач может назначить мелфалан в высоких дозах с последующей трансплантацией аутологичных периферических стволовых клеток крови. Однако результаты могут быть лучше при добавлении иммуномодулирующего средства (леналидомида, талидомида) или ингибитора протеасомы (например, бортезомиба, карфилзомиба или иксазомиба), которые блокируют работу протеасом.

Высокодозная химиотерапия с последующей трансплантацией собственных стволовых клеток показана для лечения пациентов моложе 65-70 лет в удовлетворительном общем состоянии.

Хирургическое вмешательство. Оперативное удаление патологического очага оправдано и применяется преимущественно при солитарной (локальной) форме заболевания. Решение об этом должен принимать хирург на основании всех имеющихся у него данных. После операции пациенты замечают значительное уменьшение болевого синдрома, что улучшает качество жизни.

Трансплантация костного мозга. Радикальная и высокоэффективная методика пересадки гемопоэтических стволовых клеток позволяет достичь более глубокой ремиссии и продлить выживаемость.

После основного курса лечения назначаются препараты, которые помогают контролировать рост опухолевых клеток.

Большое значение играет поддерживающая терапия поддерживающая терапия. Её главная задача — нивелировать негативные последствия болезни, предотвратить осложнения и сохранить приемлемое качество жизни пациента. В этот блок входят ортопедические меры (хирургическая фиксация костных отломков при патологических переломах, подбор и ношение специализированных ортезов), а также тщательная медикаментозная коррекция. В частности, врачи обязательно назначают препараты для стабилизации работы свёртывающей системы крови, профилактики тромбозов и купирования других сопутствующих нарушений. Например, эффективен леналидомид отдельно или с кортикостероидами. Бисфосфонаты уменьшают осложнения, связанные с воздействием на скелет, уменьшают боль в костях и могут оказывать противоопухолевое действие. Инфекционные осложнения лечатся антибиотиками с учетом чувствительности возбудителя.

Физическая реабилитация включает в себя программу упражнений, направленных на поддержание мышечной силы, улучшение подвижности и общего состояния.

Если рецидив наступил раньше, чем через 6 месяцев, сразу меняют всю схему терапии, рассматривают возможность проведения CAR-T-терапии или аллогенной трансплантации от донора.

При выявлении патологии на I и II стадиях средняя продолжительность жизни составляет 4-4,5 лет, при IIIa стадии – около 2,5 лет. Самый неблагоприятный прогноз при миеломе, выявленной на IIIb стадии, продолжительность жизни заболевших около 15 месяцев. Однако, ранняя диагностика и своевременное начало лечения способны улучшить прогноз, именно поэтому важны профилактические обследования, хотя бы раз в год, особенно для людей старше 50 лет.