Хронический обструктивный бронхит (ХОБ) представляет собой медленно прогрессирующее заболевание дыхательной системы, при котором в трахеобронхиальном дереве развиваются устойчивые дегенеративно-воспалительные изменения. Болезнь сопровождается структурной перестройкой слизистой оболочки и железистого аппарата бронхов, а также разрастанием соединительной ткани в их стенках. Эти процессы нарушают нормальную вентиляцию лёгких, ограничивая поток воздуха.
Основной патологический процесс вызывает отёк и сужение их просвета. В результате этого снижается проходимость воздуха, особенно на выдохе. Повреждённая слизистая теряет способность эффективно защищать и очищать дыхательные пути, одновременно увеличивается объём и вязкость мокроты. Из-за анатомических особенностей бронхи расширяются при вдохе и сужаются при выдохе. Поэтому воспаление и скопление густой слизи создают ситуацию, при которой вдох остаётся относительно полноценным, а выдох становится затруднённым — развивается бронхиальная обструкция.
Со временем в лёгких накапливается воздух, который не может быть полностью выведен. Это приводит к перерастяжению и разрушению альвеол — мельчайших воздушных мешочков, участвующих в газообмене. Их стенки утрачивают эластичность, замещаются соединительной тканью, и лёгкие утрачивают способность к нормальной работе. Постепенно нарастает гипоксия — кислородное голодание тканей и органов.
Если хронический бронхит сопровождается такими необратимыми изменениями, не связанными с аллергией, и нарушением бронхиальной проходимости, специалисты диагностируют хронический обструктивный бронхит или хроническую обструктивную болезнь легких. По данным Минздрава, в России ХОБЛ страдают 2,4 млн человек.
Симптомы
Хронический обструктивный бронхит развивается постепенно, когда повреждаются дыхательные пути и снижается функция лёгких появляется ряд признаков. К основным симптомам относятся:
-
Постоянный кашель, который сохраняется как минимум три месяца в году на протяжении двух лет подряд. обычно во время кашля вначале выделяется небольшое количество вязкой мокроты
-
Мокрота. У больных с ХОБ регулярно выделяется слизь — особенно выражено это по утрам. Её характер может варьироваться от прозрачной до густой гнойной, иногда с кровянистыми прожилками, особенно в периоды обострения.
-
Одышка. Ограничение возможности увеличения дыхательного объема проявляется сначала при физической активности, но со временем приступы удушья могут беспокоить даже в состоянии покоя. Это один из самых тревожных признаков ХОБ, указывающий на ухудшение вентиляционной способности лёгких.
-
Свистящее дыхание и хрипы. Суженные бронхи вызывают специфические шумы при дыхании, чаще всего — при выдохе. Пациенты могут замечать хрипы и свистящие звуки, связанные с затруднённым прохождением воздуха по суженным дыхательным путям.
-
Тяжесть в груди. В ответ на ухудшение вентиляции лёгких возникает повышение давления в системе легочных сосудов (легочная гипертензия), также чувствуется стеснение в грудной клетке, которое усиливается при дыхании.
-
Постоянная усталость. Недостаток кислорода в организме приводит к снижению выносливости, быстрой утомляемости и общей слабости, что напрямую влияет на повседневную активность и качество жизни.
Механизмы, лежащие в основе данных проявлений, достаточно многообразны и пока недостаточно изучены.
Классификация по степени тяжести
Стадия I (лёгкая). ОФВ1 (объем выдыхаемого воздуха) за 1-ю секунду от начала выполнения манёвра форсированной жизненной ёмкости лёгких превышает 50% от должного значения. Данная стадия характеризуется слабо выраженной симптоматикой. На раннем этапе отмечается кашель и умеренное выделение мокроты.
Стадия II (среднетяжёлая). ОФВ1 в пределах 35–49% от нормы. У некоторых больных наблюдается заметное снижение качества жизни: появляется одышка при физической нагрузке, усиливаются кашель и утомляемость. Требуется регулярное наблюдение у врача.
Стадия III (тяжёлая). ОФВ1 падает ниже 34% от должной величины. Отмечается выраженное ухудшение самочувствия и физической активности. Пациенты сталкиваются с ограничением повседневной деятельности и нуждаются в систематической терапии.
Стадия IV (крайне тяжелая). ОФВ1 также как и ФЖЕЛ составляет менее 30%, человека беспокоят симптомы недостаточности правого желудочка или хронической дыхательной недостаточности.
Уровень проходимости бронхов определяет степень тяжести ХОБЛ. Обострения ХОБЛ считаются хроническими в том случае, если они регистрируются не реже 3 раз в год, несмотря на лечение.
Причины возникновения
Развитие ХОБЛ чаще всего происходит медленно, в течение нескольких лет, под воздействием одного или сразу нескольких предрасполагающих факторов:
-
Курение — вызывает хроническое раздражение и воспаление бронхов, причем не только при активном курении, но и регулярном пассивном вдыхании табачного дыма.
-
Промышленный вред — большое содержание пыли, дыма, паров химических веществ на производстве значительно увеличивает риск повреждения дыхательных путей.
-
Загрязнение воздуха в помещениях — один из ведущих факторов риска.
-
Проблемы в раннем возрасте. Недоношенность, задержка внутриутробного развития, а также частые респираторные инфекции в детстве могут негативно повлиять на формирование лёгочной ткани, предрасполагая к ХОБЛ во взрослом возрасте.
-
Астма у детей. Раннее начало бронхиальной астмы также рассматривается как возможный фактор риска для развития ХОБЛ в будущем.
-
Наследственные факторы. Редкая генетическая патология — дефицит альфа-1-антитрипсина.
Основные осложнения
-
Эмфизема лёгких — разрушение альвеол, снижение эластичности лёгочной ткани, посинение кожи из-за недостатка кислорода в тканях.
-
Бронхоэктазы — необратимые расширения бронхов, сопровождающиеся хроническими инфекциями.
-
Дыхательная недостаточность — снижение способности лёгких обеспечивать организм кислородом.
-
Лёгочное сердце (cor pulmonale) — перегрузка правых отделов сердца из-за повышенного давления в лёгочной артерии. При этом недуге сердце не может в полной мере обеспечивать организм кровью.
-
Лёгочная эмболия — опасное состояние, вызванное закупоркой лёгочной артерии тромбом.
-
Нарушения сердечного ритма, включая фибрилляцию предсердий и полиморфную предсердную тахикардию.
Имеются сопутствующие состояния и патологии, усугубляющие течение ХОБЛ:
-
Остеопороз (особенно при длительном применении гормональных препаратов);
-
Депрессия и тревожные расстройства;
-
Ишемическая болезнь сердца (ИБС);
-
Новообразования, включая рак лёгких и другие формы онкологии;
-
Атрофия мышц и общая слабость;
-
Гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭРБ).
Эти состояния требуют комплексного подхода в лечении и наблюдении, так как именно сочетание ХОБЛ с другими патологиями значительно повышает риск осложнений и летального исхода.
Диагностика
Следует обратиться в медицинский центр и записаться на прием к врачу. Выявление ХОБЛ начинается с подробного сбора анамнеза. Пульмонолог уточняет жалобы пациента, их продолжительность, характер и выраженность. Особенно важно выяснить, когда впервые появились симптомы и как они менялись со временем.
Значительное внимание уделяется оценке факторов риска. Рассчитывается так называемый индекс курильщика = (количество выкуриваемых сигарет в день * стаж курения в годах)/20, также определяются условия пассивного курения, воздействие промышленных загрязнителей, частиц и вредных газов. Важны перенесённые респираторные инфекции в прошлом, возможная генетическая предрасположенность, включая дефицит Альфа-1-антитрипсина.
После сбора анамнеза врач проводит осмотр пациента для выявления таких характерных признаков, как: хрипы, удлинённый выдох, втяжение межрёберий и другие проявления. Затем назначается функциональная диагностика:
-
Спирометрия позволяет оценить объем и скорость выдоха.
-
Пульсоксиметрия помогает измерить уровень насыщения кислородом и выявить признаки дыхательной недостаточности.
-
Тест на бронходилатацию — после первого ФВД пациенту дают бронхорасширяющее средство, а потом повторяют тест через 15–30 минут; Прирост результатов на 12 % или 200 мл говорит об обратимости обструкции (сужения) в легком, таким образом можно отличить бронхиальную астму от хобл;
-
Компьютерная томография. При первичном обследовании назначается КТ органов грудной клетки. Для контроля в динамике — предпочтительно низкодозовое КТ (НДКТ), особенно у курящих пациентов, находящихся в группе риска по раку лёгкого.
-
Рентгенография. Определение уплощения диафрагмы, на снимках видна повышенная воздушность легочных полей и слабый сосудистый рисунок.
-
Если насыщение кислородом артериальной периферической крови составляет менее 92%, то обязательно берут анализ, позволяющий определить газовый состав крови.
Также проводят лабораторные исследования крови и мокроты.
С помощью дифференциальной диагностики выявляют такие патологии, как:
-
Бронхиальная астма. Часто проявляется обструкцией, хрипами, кашлем. Отличие в том, что при ХОБЛ обструкция необратима, а при астме — обратима. Правильный диагноз ставится на основании клинической картины, анамнеза и данных спирометрии.
-
Бронхоэктатическая болезнь и хронический необструктивный бронхит. Эти состояния сопровождаются постоянным кашлем и отделением мокроты. Обструкция также характерна для осложненной формы острых и хронических бронхитов .
-
Рак лёгкого. Особенно у курильщиков риск онкологических процессов высок. Поэтому скрининг на рак лёгкого должен проводиться регулярно, начиная с момента постановки диагноза ХОБЛ.
-
Инфекционные заболевания лёгких, включая туберкулёз. При подозрении на туберкулёз пульмонолог может направить на консультацию фтизиатра.
-
Сердечная недостаточность. Может вызывать одышку, однако к стойким нарушениям функции внешнего дыхания не приводит, что отличает её от хронической обструктивной болезни легких. Диагноз устанавливается на основании ЭКГ, эхокардиографии и других специфических показателей работы сердца.
Лечение
Главная цель— устранение симптомов и улучшение качества жизни. Выбор методики зависит от стадии заболевания. Бронхообструктивный синдром можно лечить с помощью лекарственных препаратов, кислородной терапии, когда начинают использовать подачу кислорода через специальные устройства, включая неинвазивную или инвазивную вентиляцию лёгких, а также таких методов легочной реабилитации, как физиотерапия и лечебная физкультура (ЛФК). Для исключения факторов риска первым и важнейшим шагом становится отказ от курения, а также минимизация воздействия загрязнённого воздуха и промышленных вредностей.
Медикаментозное лечение:
-
Бронходилататоры. Эти препараты, расширяющие бронхи, назначают как по требованию (при необходимости), так и для регулярного приёма. Основной способ применения – с помощью ингаляторов. Он обеспечивает быстрый эффект и не требует профессиональных навыков в использовании. Иногда при обострении тяжелого ХОБЛ они используются в виде внутривенного введения или таблеток.
-
Ингаляционные глюкокортикостероиды - хорошо действующие препараты для подавления воспалительных процессов.
-
Ингибиторы фосфодиэстеразы-4 борются с хроническим воспалением, характерным для ХОБЛ, особенно у больных с тяжёлым течением заболевания.
-
Муколитики - средства, разжижающие мокроту и способствующие её выведению, облегчают дыхание и снижают риск закупорки бронхов.
-
Антибиотики назначаются при инфекционных обострениях или при подозрении на бактериальную природу симптомов.
-
Антихолинергические препараты снижают реактивность бронхов на раздражители, уменьшая их спазм.
В очень тяжёлых случаях рассматриваются хирургические методы, которые применяют в числе последних при наличии серьезных осложнений:
-
удаление булл (воздушные полости в легочной ткани),
-
операция по снижению объёма лёгких для уменьшения их перерастяжения,
-
трансплантация лёгких — в терминальной стадии.
Также возможно использование и менее инвазивных методов, например, установка эндобронхиальных клапанов или термическая абляция, которые могут значительно улучшить дыхание.
Прогноз
Чем дольше человек болеет ХОБЛ, тем более тяжелыми бывают обострения, которые наносит дополнительный ущерб лёгким и могут значительно ухудшить общее течение болезни. Поэтому нельзя игнорировать появление ранних признаков ухудшения — своевременная терапия позволяет избежать тяжёлых последствий. Ни в коем случае нельзя переносить обострение "на ногах" — это может усугубить состояние и ускорить развитие дыхательной недостаточности. Прогноз напрямую связан с тем, насколько пациент следует рекомендациям врача. Поскольку болезнь имеет хронический и прогрессирующий характер, многим пациентам требуется пожизненное лечение. Категорически не рекомендуется заниматься самолечением, а также самостоятельно прекращать принимать назначенные врачом препараты. Как правило, больным необходимо всегда при себе иметь бронхорасширяющие средства быстрого действия. Для увеличения дозировок или назначения дополнительных препаратов необходима консультация врача.
Профилактика
Основой профилактики ХОБЛ является ведение здорового образа жизни, для этого применяется комплекс мер:
-
Отказ от табакокурения является наиболее эффективным способом предотвращения прогрессирования заболевания;
-
Сбалансированное питание и умеренная физическая активность;
-
Закаливание организма и укрепление иммунитета - важно избегать переохлаждений и ограничивать контакты с людьми, больными ОРВИ, чтобы снизить риск обострений;
-
Снижение контактов с вредными веществами в быту и в производственной деятельности. В этом случае для профилактики необходимо не забывать о средствах индивидуальной защиты и правилах техники безопасности: носить респираторы и маски, фильтрующие мелкие частицы.
-
Вакцинация; ежегодная прививка от гриппа рекомендована всем пациентам с ХОБЛ, поскольку вирусные инфекции часто провоцируют ухудшение состояния, также показана вакцинация против пневмококковой инфекции лицам старше 65 лет.