Гипофибриногенемия

Гипофибриногенемия — это нарушение свёртывающей системы крови, при котором концентрация фибриногена падает до 2 г/л. фибриноген является белком острой фазы воспаления и играет ключевую роль в гемостазе: повреждение сосуда приводит к формированию тромба под действием фермента тромбина, который превращается в фибрин. Кроме того, считается, что он способствует формированию атеросклеротических бляшек в сосудах, разрастанию гладкомышечных клеток и захвату окисленных липидов макрофагами. Когда фибриногена не хватает, организм теряет способность эффективно «запечатывать» раны, пациенты с этим состоянием испытывают длительное кровотечение из различных мест, таких как десны, нос, желудочно-кишечный тракт, кожа или мочеполовые органы. В течение беременности происходит физиологическое увеличение содержание фибриногена плазмы (в третьем триместре беременности до 6 г/л). Высокий уровень фибриногена может приводить к образованию тромбозов, прекращению развития плода, выкидышу, преждевременным родам и так далее. Необходимо отметить, что гиперкоагуляция и гипокоагуляция часто присутствуют одновременно у одного и того же больного, поэтому выделение последовательных периодов ДВС-синдрома весьма условно.

При гипофибриногенемии наблюдается геморрагический синдром. Одним из факторов риска возникновения заболеваний подобного рода являются системные воспалительные или онкологические процессы. Клиническая картина может варьироваться в зависимости от наличия поражения печени. Оценка уровня фибриногена помогает оценить свёртывающую способность крови, выявить наличие нарушений, связанных с фибриногеном, снизить риск инфаркта и инсульта, а также предупредить возможные осложнения.

Факторы, вызывающие гипофибриногенемию

Гипофибриногенемия — состояние, характеризующееся пониженным уровнем фибриногена в крови, — может развиваться как вследствие генетической предрасположенности, так и под влиянием приобретённых причин. Ниже перечислены наиболее распространённые факторы, способные привести к снижению концентрации этого белка:

• поражения печени: поскольку фибриноген синтезируется преимущественно в печени, любые патологии, нарушающие её функцию — от цирроза до острой печеночной недостаточности, — могут стать причиной дефицита фибриногена;
• дефицит витамина К: витамин К играет важную роль в процессах синтеза ряда факторов свёртывания, включая фибриноген. Его недостаток, вызванный либо низким поступлением с пищей, либо нарушением всасывания (например, при заболеваниях кишечника), может привести к снижению уровня фибриногена;
• онкологические заболевания: некоторые злокачественные новообразования, особенно те, что затрагивают печень или активно влияют на систему гемостаза (например, лейкозы или метастатические поражения), способны спровоцировать гипофибриногенемию;
• травмы и операции: массивные кровопотери при тяжёлых травмах или хирургических вмешательствах могут привести к расходованию фибриногена. Кроме того, стрессовая реакция организма и временные нарушения функции печени после операции также могут снижать его синтез;
• приём лекарственных средств: отдельные препараты — в частности антикоагулянты (например, варфарин) и некоторые тромболитики — могут косвенно или напрямую влиять на уровень фибриногена, нарушая нормальные механизмы коагуляции.

Симптомы гипофибриногенемии

Гипофибриногенемия — состояние, связанное с понижением уровня фибриногена в крови, — может протекать бессимптомно при умеренном дефиците, однако при выраженной нехватке белка возникают характерные признаки нарушения свёртываемости крови. К основным симптомам относятся:

• склонность к обильным кровотечениям: наиболее типичным проявлением является трудно останавливаемое кровотечение. Оно может возникать спонтанно или после незначительного повреждения и локализоваться в различных областях: носовые кровотечения, кровоточивость дёсен, желудочно-кишечные или мочеполовые кровотечения, а также кожные проявления в виде длительных кровотечений из мелких ран;
• повышенная уязвимость к синякам: у пациентов часто появляются гематомы и мелкие точечные кровоизлияния (петехии) даже при минимальной травматизации или без видимой причины, что связано с нарушением формирования стабильного тромба;
• кровохарканье: в некоторых случаях возможно выделение крови с мокротой при кашле, что указывает на кровотечение в дыхательных путях;
• обильные менструации: у женщин гипофибриногенемия может проявляться меноррагией — чрезмерно сильными и продолжительными месячными, что повышает риск развития железодефицитной анемии;
• гематурия и мелена: наличие крови в моче (гематурия) или чёрный дёгтеобразный стул (мелена) может сигнализировать о внутренних кровотечениях из мочевыводящей или пищеварительной системы;
• затруднённая остановка кровотечения после вмешательств: пациенты с этим состоянием часто сталкиваются с удлинённым временем кровотечения после хирургических операций, стоматологических процедур или травм.

Стоит учитывать, что выраженность симптомов напрямую зависит от степени снижения фибриногена и индивидуальных особенностей организма. При появлении хотя бы одного из перечисленных признаков рекомендуется незамедлительно обратиться к врачу для проведения лабораторной диагностики и назначения соответствующей терапии.

Классификация

Гипофибриногенемия может быть вызвана как наследственными, так и приобретенными факторами.

1. врождённый (наследственный) вид является редким генетическим нарушением, передающимся по аутосомно-рецессивному типу. В отличие от афибриногенемии, при в этом случае организм всё же синтезирует этот белок, но в недостаточном количестве — обычно от 0,3 до 0,6 г/л. У людей с врождённой формой клинические симптомы могут отсутствовать. Диагноз выявляется у пациентов случайно — при подготовке к операции или после травмы, сопровождающейся необычно обильным кровотечением. В этом случае, как правило, постоянной терапии не требуется, однако перед любыми хирургическими вмешательствами необходим контроль состояния;
2. приобретённый вид: это гораздо более распространённая форма, возникающая вторично на фоне других заболеваний или состояний. Существует несколько возможных механизмов развития:
• снижение синтеза — при тяжёлых поражениях печени (цирроз, острая печёночная недостаточность, токсические гепатиты);
• повышенный расход — при синдроме диссеминированного внутрисосудистого свёртывания (ДВС), сепсисе, массивных ожогах, травмах или после крупных операций;
• ускоренный распад — при первичном или вторичном фибринолизе, когда фибриноген активно разрушается ферментами системы фибринолиза.
3. изиологический вид: единственная форма, не считающаяся патологией — это физиологически низкое значение фибриногена у новорождённых, поскольку в первые дни жизни печень малыша ещё не достигла полной функциональной зрелости. Норма для новорождённых составляет 1,25–3,0 г/л, для сравнения у взрослых: 2–4 г/л. В возрасте 6 месяцев содержание, как правило, приходят в соответствие с возрастной нормой.

Диагностика

Для точной постановки диагноза необходимо обратиться в медицинский центр и записаться на прием. Специалисты в зависимости от причины патологии назначают исследования, проводимые в лаборатории.

Методы лабораторных исследований

• скрининговые коагулограммы: общие тесты крови — такие как протромбиновое время (ПВ), активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), тромбиновое время (ТВ), а также ТВ с рептилазой — чаще всего демонстрируют удлинение. Степень отклонения зависит от уровня фибриногена: чем ниже его концентрация, тем больше нарушено время свёртывания крови. Важно отметить: количество тромбоцитов (TCP) при этом остаётся в пределах нормы — это важный дифференциальный признак;
• тромбоэластографический тест крови (ТЭГ): при нормальном количестве и функции тромбоцитов он помогает выявить сниженный параметр «ma» (максимальная амплитуда);
• прямое измерение фибриногена в плазме крови, уровень которого составляет менее 0,5 г/л;
• анализ крови на свёртываемость позволяет определить ретракцию сгустка (R.C.)— из-за недостатка фибрина сгусток быстро и интенсивно «сжимается», выдавливая эритроциты. Это может создавать ложное впечатление усиленного фибринолиза, хотя на самом деле причина — механическая нестабильность тромба. Все остальные маркеры крови, например, факторы VIII, IX, XIII, остаются в норме — это помогает отличить гипофибриногенемию от других коагулопатий.

Методы лечения заболевания

Определение тактики ведения больных, подбор лекарственных препаратов, длительности их применения осуществляется только лечащим врачом строго индивидуально. Основные направления:

Местная гемостатическая помощь

• механическое давление;
• аппликации холода;
• использование гемостатических губок, пропитанных тромбином или адреналином.

Заместительная терапия

При снижении фибриногена до 1 г/л и наличии геморрагического синдрома показаны:

• свежезамороженная плазма (СЗП) — содержит полный спектр факторов свёртывания, включая фибриноген;
• криопреципитат — концентрат фибриногена, наиболее эффективен при тяжёлых формах;
• концентраты фибриногена — специализированные препараты, позволяют точно дозировать вводимый объём белка. Обычно 1 г фибриногена повышает его значение на 0,25–0,3 г/л. Повторные вливания проводятся по назначению врача с интервалом в 24–72 часа в зависимости от динамики показателей коагулограммы.

Для предотвращения распада сосудистых сгустков назначаются:

• ингибиторы фибринолиза — транексамовая кислота, аминокапроновая кислота — блокируют разрушение фибрина;
• антиферментные препараты — гордокс, контрикал — подавляют активность протеаз, участвующих в фибринолизе;
• активаторы тромбоцитов — в случае необходимости.

Лечение основного заболевания

• при вирусных гепатитах - противовирусные препараты: нуклеозидные аналоги (энтекавир, софосбувир), интерфероны, ингибиторы протеаз;
• при бактериальных инфекциях и сепсисе - антибиотикотерапия широкого спектра (цефалоспорины 3-4 поколения, карбапенемы, фторхинолоны) с последующей коррекцией по результатам посева;
• при аутоиммунных поражениях печени следует использовать глюкокортикостероиды (преднизолон) и цитостатики (азатиоприн);
• при токсических поражениях - отмена гепатотоксичных препаратов, гепатопротекторы (урсодезоксихолевая кислота, эссенциальные фосфолипиды, адеметионин).

Хирургическое вмешательство

Гипофибриногенемия часто сопровождает тяжёлые акушерские осложнения у женщин — преждевременную отслойку плаценты, ДВС при эклампсии, послеродовые кровотечения. В таких случаях врачи решение принимают экстренно:

• кесарево сечение — если сохранение беременности угрожает жизни матери;
• гистерэктомия — при неуправляемом маточном кровотечении;
• удаление мёртвого плода — для предотвращения инфекционных и коагулопатических осложнений.

Перед любой операцией проводится коррекция значения фибриногена — до 1,5–2 г/л. Когда наблюдается ДВС-синдром, печёночная недостаточность или сепсис, необходимо лечение в отделении реанимации или интенсивной терапии.

Профилактика тромбообразования и образ жизни

Пациентам с врождённой гипофибриногенемией медицинские специалисты в этой области рекомендуют:

• избегать больших физических нагрузок, травмоопасных видов спорта;
• всегда информировать врачей о заболевании перед любыми процедурами (даже стоматологическими);
• иметь при себе «паспорт пациента с нарушением свёртываемости»;
• проходить регулярные обследования для контроля фибриногена.