Особенности дифтерии
Дифтерия — опасная бактериальная инфекция, которая передается от больного человека здоровому и может представлять серьёзную угрозу жизни. Не случайно именно за открытие лечебной сыворотки против дифтерии в 1901 году Эмиль фон Берингу был удостоен первой Нобелевской премии по физиологии и медицине. Дифтерией можно заболеть в любом возрасте, но наиболее часто она встречается у невакцинированных детей в возрасте 3-7 лет.
Главная угроза, исходящая от дифтерийной палочки (Corynebacterium diphtheriae) — её способность вырабатывать мощнейшие токсины, к которым человеческий организм чрезвычайно чувствителен: экзотоксин, некротоксин, ферменты гиалуронидаза, нейраминидаза, цистиназа, гемолизин, корд-фактор.
Дифтерийные палочки обладают значительной устойчивостью к воздействию факторов внешней среды. Передача возбудителя происходит воздушно-капельным путём, через контакт с заражёнными предметами, а также через инфицированные продукты.
Независимо от тяжести болезни все больные дифтерией или с подозрением на нее, а также носители токсигенных коринебактерий подлежат госпитализации. В большинстве случаев инфекция поражает ротоглотку, реже — носовую полость и верхние дыхательные пути. В отдельных случаях воспаление может затронуть кожу, глаза и даже половые органы. Благодаря широкому охвату вакцинации от дифтерии в России, которая начинается с 3 месяцев жизни, заболевание встречается крайне редко. По рекомендации Всемирной Организации Здравоохранения необходимо делать полный курс из трёх обязательных прививок, что обеспечивает формирование стойкого и, как правило, пожизненного иммунитета.
Виды дифтерии
Выделяют локализованную форму дифтерии, при которой поражение ограничено носоглоткой, и распространённую (комбинированную) — при вовлечении в патологический процесс нескольких анатомических зон. Локализованная разновидность также делится на островчатую и плёнчатую: в первом случае на миндалинах и глотке появляются отдельные очаги налёта, во втором — сплошная беловатая плёнка покрывает поражённую область.
Существует классификация по характеру течения болезни:
- Типичная форма сопровождается выраженным воспалением: увеличиваются миндалины, ткани вокруг них и подчелюстные лимфоузлы, появляются боль в горле, высокая температура и отёк мягких тканей лица и шеи.
- Атипичная дифтерия проявляется слабо: умеренное повышение температуры, симптомы могут исчезнуть через 1–2 дня, что осложняет диагностику.
По степени тяжести течение дифтерии может быть:
- Лёгким — инфекция не выходит за пределы места первичного проникновения (обычно ротоглотка);
- Среднетяжёлым — бактерии начинают распространяться вниз по шее, затрагивая лимфатическую систему;
- Тяжёлым — болезнь принимает более опасные формы: субтоксическую, токсическую или гипертоксическую, в зависимости от глубины и широты поражения организма.
Симптоматика
Инкубационный период продолжается от двух до десяти дней, после него появляются первые симптомы. В зависимости от локализации воспалительного процесса дифтерия может поражать различные участки организма.
Дифтерия ротоглотки
Это наиболее частая форма заболевания, регистрируемая в 70–75% случаев. Обычно инфекция протекает в виде локализованной формы, с острым началом: быстро поднимается температура до высоких значений (иногда — лишь до субфебрильных цифр), появляется умеренная интоксикация — головная боль, слабость, снижение аппетита, бледность кожи и учащённый пульс. Боль в горле — один из первых симптомов. Уже ко второму дню на миндалинах формируется плотный фибринозный налёт с характерным перламутровым блеском. Удаляется он с трудом, нередко оставляя кровоточащие участки, которые снова покрываются плёнкой спустя сутки.
Примерно у трети взрослых при локализованной дифтерии образуются классические плотные налёты, у остальных — рыхлые и легко снимаемые, без кровоточивости. Через 5–7 дней даже типичные плёнки становятся менее выраженными. Также наблюдаются увеличенные, болезненные лимфоузлы, чаще — с одной стороны. Воспаление может быть как односторонним, так и двусторонним.
Иногда болезнь протекает по катаральному сценарию: температура остаётся в пределах нормы или немного повышена, признаки интоксикации слабы, на осмотре видны покраснение и отёк миндалин, определяется умеренная боль при глотании, болезненность регионарных лимфатических узлов. Эта форма считается самой лёгкой и обычно заканчивается полным выздоровлением. В большинстве случаев температура спадает на 2–3 день, а налёты исчезают к 6–8 суткам.
- Распространённая форма встречается редко (всего 3–11% случаев). В этом случае налёты выходят за пределы миндалин, покрывая слизистую всей ротоглотки. Симптомы интоксикации, лихорадка и лимфоаденопатия становятся более выраженными.
- Субтоксическая форма сопровождается сильной болью в горле и шее, багрово-синюшной окраской миндалин с налётами, которые распространяются на язычок и нёбные дужки. Характерен отёк шеи и болезненные, плотные лимфоузлы, часто — с одной стороны.
- Токсическая форма дифтерии ротоглотки, встречающаяся у 20% взрослых, отличается стремительным началом: очень быстро повышается температура тела до 40 °С, усиливаются симптомы токсикоза — цианоз губ, тахикардия, падение давления, интенсивная боль в горле и шее. Возможны боли в животе, нарушения психики (эйфория, спутанность сознания, галлюцинации), тошнота и рвота. В тяжёлых случаях развивается массивный отёк ротоглотки, затрудняющий дыхание. Налёты быстро утолщаются, захватывают всю глотку и держатся до двух недель. Отечность при первой степени доходит до середины шеи, при второй — до ключиц, а при третьей —еще ниже до грудной клетки, спины. Отмечаются резкий зловонный запах изо рта и гнусавость голоса (ринофония).
- Гипертоксическая форма — самая опасная. Она развивается у ослабленных пациентов (сахарный диабет, алкоголизм, цирроз, СПИД и др.) и характеризуется лихорадкой до критических значений, ознобом, тахикардией, падением давления и выраженной интоксикацией. Возможны геморрагии, инфекционно-токсический шок, надпочечниковая недостаточность. Без срочной медицинской помощи смерть может наступить уже в течение первых 1–2 суток.
Дифтерийный круп возникает, когда инфекция распространяется на гортань, а при более тяжёлых формах — на трахею и бронхи. Всё чаще такая форма выявляется у взрослых. Заболевание проходит через три стадии:
- Дисфоническая — появляется грубый "лающий" кашель, осиплость голоса. У взрослых стадия может длиться до недели.
- Стенотическая — развивается афония (голос исчезает), дыхание становится затруднённым и шумным, видна втяжка межрёберных промежутков.
- Асфиксическая — прогрессирующая дыхательная недостаточность приводит к удушью и летальному исходу при отсутствии экстренной помощи.
Дифтерия носа
Основным симптомом является небольшое количество серозно-гнойного отделяемого кровянистого характера. Температура часто нормальная или субфебрильная, признаки интоксикации слабые. Слизистая носа изъязвлена, покрыта характерными плёнками, кожа вокруг ноздрей раздражена, появляются корки и мацерация. Обычно дифтерия носа сочетается с поражением ротоглотки.
Дифтерия глаз
Катаральный вариант — это, как правило, односторонний конъюнктивит с умеренными выделениями. Температура и общее состояние остаются стабильными. При плёнчатой форме формируются плотные фибринозные налёты, развивается отёк век, отделяемое становится гнойным. При токсическом варианте начинается резкое ухудшение состояния: высокая температура, выраженный отёк, мацерация кожи и вовлечение второго глаза.
Редкие формы дифтерии
Дифтерия уха, кожи и половых органов встречается крайне редко и, как правило, сопровождает другие формы инфекции. Характеризуется локальным отёком, покраснением, фибринозными налётами и увеличением ближайших лимфоузлов. У мужчин поражается крайняя плоть и головка, у женщин — влагалище, малые и большие половые губы, промежность. Возможны геморрагические выделения, болезненное мочеиспускание при вовлечении уретры.
Кожная форма дифтерии развивается в местах повреждений (раны, язвы, грибковые и бактериальные поражения кожи). На воспалённой поверхности образуется налёт сероватого цвета, общее состояние остаётся стабильным, но местное воспаление может сохраняться длительно.
У некоторых людей, чаще у тех, кто страдает хроническими заболеваниями носоглотки, возможна бессимптомная форма — носительство дифтерийных палочек, которые относятся к роду коринебактерий.
Осложнения
Дифтерия опасна не только своими острыми симптомами, но и риском тяжёлых осложнений, которые могут возникать уже в первые дни заболевания. Наиболее уязвимыми при токсической форме инфекции становятся сердце, нервная система. Со стороны почек отмечаются изменения по типу инфекционно-токсического нефроза.
Поражение сердца
Одним из самых частых и серьёзных последствий является токсическое повреждение миокарда — сердечной мышцы. Это может привести к:
- Острой сердечной недостаточности;
- Нарушениям сердечного ритма (аритмиям);
- Внутрисердечным блокадам, которые препятствуют нормальной передаче электрических импульсов.
Такие состояния требуют немедленного медицинского вмешательства, поскольку могут угрожать жизни пациента.
Неврологические осложнения
Нервная система при дифтерии также подвержена токсическому воздействию, особенно периферические нервы. Это проявляется:
- Парезами (снижением силы мышц);
- Параличами (полной утратой двигательной функции);
- Нарушением работы вегетативной нервной системы, что приводит к сбоям в работе внутренних органов, включая желудочно-кишечный тракт, дыхание и сердцебиение.
Восстановление после неврологических осложнений может занять длительное время.
Надпочечниковая недостаточность
При тяжёлой токсической дифтерии возможно развитие острой надпочечниковой недостаточности, которая нередко приводит к инфекционно-токсическому шоку, который может привести к летальному исходу без своевременного вмешательства.
Диагностика
При подозрении на дифтерию следует незамедлительно провести подтверждающую диагностику и в кратчайшие сроки приступить к лечению, поэтому необходимо обратиться в медицинский центр записаться на прием к врачу. Диагностический процесс при подозрении на дифтерию начинается с тщательного анализа клинической картины и сбора анамнеза. Для подтверждения диагноза используют бактериологический метод: у пациентов берут мазок из ротоглотки (или другой локализации) и высеивают на питательную среду. Первичные результаты становятся известны через 48 часов, а полная картина — спустя три дня.
Лабораторная диагностика направлена на выявление причины заболевания:
- Микроскопия образцов, взятых из зева, с целью визуального обнаружения возбудителя;
- ПЦР-диагностика;
- Латекс-агглютинация — метод основан на реакции осаждения: если к выращенной культуре добавить антитоксин, происходит образование осадка, свидетельствующего о токсигенности штамма;
- Общеклинический анализ мочи;
- ПЦР на субединицу А гена дифтерийного токсина — даёт возможность подтвердить наличие гена, ответственного за синтез токсина;
- Серологические методы позволяют выявить в крови пациента уровень специфических антител (иммуноглобулинов), вырабатываемых организмом в ответ на дифтерийный токсин. Эти исследования помогают оценить степень иммунной защиты, подтвердить наличие инфекции, а также дифференцировать носительство от активного заболевания.
В некоторых случаях также применяется реакция пассивной гемагглютинации (РПГА), чтобы оценить уровень сформировавшегося антитоксического иммунитета, что особенно важно при оценке защищённости организма. Для постановки диагноза используются дополнительные методы исследования шеи и грудной клетки. После госпитализации в стационар пациенту с дифтерией проводят ЭКГ для мониторинга работы сердца, анализ крови на тропонин I — маркер воспаления миокарда. Дело в том, что токсин вызывает миокардит — специфическое воспаление сердечной мышцы.
Лечение
Главная задача специалистов при дифтерии — нейтрализовать возбудителя, облегчить клинические проявления и предотвратить жизнеугрожающие состояния. Дифтерию лечат всегда в инфекционном стационаре.
Образ жизни и питание во время болезни
На весь период рекомендован постельный режим, так как существует риск токсических осложнений, включая поражение сердца и паралич миокарда, также назначается щадящее питание с механическим и химическим облегчением. После улучшения состояния переходят на диету №15 — стандартный рацион.
При лечении дифтерийных крупов показана специфическая терапия (ПДС), которая включает дезинтоксикацию. Для ослабления действия бактериальных токсинов больному вводят противодифтерийный анатоксин (внутримышечно или внутривенно), обязательно после предварительной пробы на чувствительность:
- При лёгком течении — от 15 000 до 150 000 МЕ;
- При угрозе тяжёлых осложнений — от 150 000 до 500 000 МЕ.
Чем раньше введена сыворотка, тем выше вероятность избежать осложнений и летального исхода.Далее назначают антибактериальные средства, которые принимаются 10-14 дней.Это необходимо для подавления бактериального роста и повторного заражения.
Симптоматическое лечение направлено на облегчение состояния и включает:
- Жаропонижающие препараты— при температуре выше 39,5°C у взрослых и выше 38,5°C у детей;
- Седативные средства;
- Противоаллергические препараты (антигистамины);
- Спазмолитики.
Хирургическое вмешательство
В особо тяжёлых случаях, особенно у маленьких детей, при полной закупорке дыхательных путей (стенозе) требуется проведение трахеостомии или интубации.
Выписка и завершение лечения
Пациент может быть выписан из стационара только при соблюдении двух условий:
- Полное исчезновение симптомов заболевания;
- Отсутствие бактериовыделения — подтверждается двумя отрицательными результатами посевов из ротоглотки и носа, взятых не ранее чем через 14 суток после исчезновения клинических признаков, с интервалом в 2–3 дня.
Прогноз и профилактика
Эффективная защита от дифтерии возможна только при соблюдении как специфических, так и неспецифических профилактических мер: обследование контактных лиц, дезинфекцию в местах распространения инфекции.
Оптимальным способом профилактики дифтерии является сплошная вакцинация с широким охватом населения в рамках плановых мероприятий. Вакцинация и бустерные дозы должны проводиться в соответствии с календарем прививок, ревакцинация одной дозой необходима в 18 месяцев, затем - в 7 лет, в 14 лет, далее - каждые 10 лет (вместе с вакциной против столбняка - препарат АДС-М).
Своевременное проведение вакцинации— самый надёжный способ предотвратить заболевание и его тяжёлые последствия.