Амилоидоз почек

Амилоидоз почек — тяжелое заболевание, которое отличается очаговым поражением внутренних органов вследствие нарушения белкового обмена, при котором в организме образуются патологические структуры — амилоидные комплексы. Эти нерастворимые белково-углеводные отложения постепенно накапливаются в тканях почек. В состав амилоида могут входить разные типы нерастворимого фибриллярного белка – это определяет особенности течения патологического процесса, который диагностируют по результатам биопсии пораженной ткани. Заболевание носит прогрессирующий характер, поэтому лекарственные препараты нужно принимать всю жизнь. путем лечения можно достичь стойкой ремиссии, при которой болезнь не будет прогрессировать.

Основные симптомы

• устойчивые отеки, плохо поддающиеся терапии мочегонными средствами;
• тромбоз почечных вен и ноющие боли в области поясницы;
• артериальная гипертензия, которая зачастую принимает злокачественное течение;
• гепато- и спленомегалия — увеличение печени и селезёнки;
• периферическая нейропатия с парестезиями в пальцах ног и рук — частая начальная манифестация при AL и ATTRV амилоидозе;
• периорбитальные петехии — мелкие кровоизлияния вокруг глаз;
• кожные симптомы: зуд, высыпания, шелушение;
• макроглоссия — патологическое увеличение языка.

Амилоидоз почек нередко сопровождается вовлечением в патологический процесс сердечно-сосудистой системы, вызывая тахикардию, аритмию, а также ортостатическую гипотензию. Последняя проявляется резким падением давления при смене положения тела, что может сопровождаться головокружением, общей слабостью и даже потерей сознания. Накопление жидкости и токсических метаболитов приводит к системной интоксикации и сбоям в работе других органов. Нередко наблюдаются дисфункция ЖКТ и эндокринной системы, усугубляющие общее состояние пациента.

Ключевым лабораторным признаком служит протеинурия — массивная потеря белка с мочой, запускающая развитие нефротического синдрома. Это состояние характеризуется выраженным отёчным синдромом, который создаёт дополнительную нагрузку на сердце и сосуды. Одновременно повышается уровень холестерина, ускоряется формирование атеросклеротических бляшек, а значит — возрастает риск инсульта и других сосудистых осложнений. Пациенты также жалуются на постоянную усталость, сонливость, ухудшение состояния кожи и общую астению. В ряде случаев заболевание сопровождается спастическими болями в животе, увеличением слюнных желез и выраженной одышкой, особенно при физической нагрузке.

Стадии

• латентная - протекает практически бессимптомно, несмотря на наличие амилоида в почках. В этот период заподозрить амилоидоз позволяет клиническая картина основного заболевания, например, гнойного процесса в легких, туберкулеза, системных заболеваний соединительной ткани (ревматоидного артрита);
• протеинурическая (альбуминурическая) - длится от 10 до 13 лет, а с момента появления первых отеков до развития терминальной стадии проходит, как правило, еще 5-6 лет. В результате развивается склероз, лимфостаз, а также почки увеличиваются в размерах. Амилоид появляется прежде всего в мезангии, в петлях капилляров, в пирамидах и корковом веществе гломерул, на стенках сосудов;
• нефротическая (отечная, отечно-гипотоническая) – амилоидно-липоидный нефроз. Имеются очаги склероза и амилоидоза мозгового слоя, но корковый слой без выраженных склеротических изменений. Продолжительность до 6 лет;
• уремическая — орган перестает выполнять функцию природного фильтра, быстро развивается функциональная почечная недостаточность.

Некоторые виды

• первичная или идиопатическая форма появляется без связи с другими патологиями и обусловлен патологической продукцией лёгких цепей иммуноглобулинов;
• амилоидоз, ассоциированный с множественной миеломой — возникает как осложнение плазмоклеточной опухоли;
• вторичная или приобретенная форма амилоидоза почек развивается вследствие различных иммунологических патологий (ревматических заболеваниях, хронических инфекций, злокачественных опухолей);
• наследственный (семейный) амилоидоз — появляется как следствие мутаций в определенных генах, например, семейная средиземноморская лихорадка. сывороточные белки, которые могут вызвать наследственный амилоидоз, включают транстиретин (TTR), аполипопротеин A-i и A-ii, лизоцим, фибриноген, гельзолин и цистатин С;
• локальный амилоидоз — ограничивается одним органом и может имитировать опухолевый процесс;
• старческий амилоидоз —у лиц старше 70–80 лет преимущественно поражает сердце и головной мозг.

Кроме клинической, существует и молекулярная классификация, предложенная Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ). Она основана на идентификации амилоидогенного белка-предшественника. На сегодняшний день описано более 36 типов амилоидов, но в практике чаще всего встречаются следующие:

• AA-амилоидоз (вторичный): связан с хроническим воспалением. Предшественником выступает сывороточный амилоид А (SAA) — белок острой фазы, чрезмерно продуцируемый при ревматоидном артрите, туберкулёзе, болезни Крона, периодической болезни и других состояниях. Главная мишень - почечная ткань, но возможны поражения печени, селезёнки, надпочечников и кишечника. по этой причине данной категории людей рекомендуется регулярно сдавать анализы мочи и крови;
• AL-амилоидоз (первичный): обусловлен патологическими клональными плазматическими клетками, продуцирующими лёгкие цепи иммуноглобулинов (ЛЦИ), обладающие высокой амилоидогенной активностью (буква «L» в названии — от light chains). к нему относится первичный (идиопатический) амилоидоз, а также амилоидоз на фоне миеломной болезни и лимфоплазмоцитарной лимфомы (болезни Вальденстрема). Эта форма часто затрагивает почки и сердце, но также может поражать язык (макроглоссия), ЖКТ, кожу и периферическую нервную систему. Средний возраст пациентов, у которых выявлен al-амилоидоз, — 65 лет, для аа-амилоидоза этот показатель значительно ниже — 40 лет;
• ATTR-амилоидоз: объединяет наследственную и сенильную формы. Амилоид образуется из транстиретина — белка, синтезируемого печенью. При генетической мутации (семейный тип) или возрастной нестабильности белка (старческий тип) его тетрамерная структура распадается, и мономеры агрегируют в амилоидные фибриллы. Клинически проявляется кардиомиопатией и сенсомоторной полинейропатией;
• Aβ2M-амилоидоз (диализ-ассоциированный): появляется у пациентов на длительном гемодиализе. Накопление бета-2-микроглобулина (β2М), который не удаляется стандартными диализными мембранами, приводит к отложениям в суставах, костях и сухожилиях.

В зависимости от преобладающего поражения выделяют:

• нефропатический — с ведущим поражением почек (протеинурия, нефротический синдром, ХПН);
• кардиопатический — с доминирующей симптоматикой со стороны сердца (аритмии, диастолическая дисфункция, сердечная недостаточность);
• энтеропатический — с ухудшением моторики и всасывания в ЖКТ;
• нейропатический — с поражением периферических и/или вегетативных нервов.

Диагностические мероприятия

Для постановки диагноза и назначения лечения необходимо обратиться в медицинский центр и записаться на прием к врачу. Нефролог уточняет наличие хронических воспалительных, инфекционных или онкологических заболеваний, а также выясняет, были ли случаи амилоидоза или связанных с ним патологий у близких родственников. Чтобы оценить возможную генетическую предрасположенность в некоторых случаях нужно проконсультироваться с генетиком.

Лабораторные исследования крови показывают высокий уровень холестерина, электролитный дисбаланс, повышенное содержание фибриногена. На более поздних стадиях возможно повышение билирубина в крови.

Также изменяется биохимический состав крови, отмечается анемия, что указывает на низкое содержание гемоглобина. Печеночные тесты, как правило, свидетельствуют о внутрипеченочном холестазе с высокими уровнями щелочной фосфатазы, а позже - билирубина, хотя желтуха появляется редко. Иногда выявляется повышенное содержание лейкоцитов.

Анализ мочи- измерение уровней мочевины крови (АМК), креатинина и альбумина, расчетной скорости клубочковой фильтрации (рСКФ) и 24-часовый сбор мочи для электрофореза белков (СМЭБ).

Копрограмма позволяет выявить значительное содержание мышечных волокон в испражнениях, большое количество крахмала в кале.

Для оценки системных проявлений заболевания применяются инструментальные методы:

• ЭКГ помогает обнаружить сбой ритма, признаки аритмии и расстройство проводимости. Может быть проведена МРТ сердца;
• эхокардиография — показывает появление амилоидной кардиомиопатии, включая диастолическую дисфункцию левого желудочка;
• УЗИ органов брюшной полости во время проведения отмечается увеличение размеров печени, селезенки, почек;
• рентгенография ЖКТ с барием может выявить гипотонию пищевода, снижение перистальтики желудка и нарушения пассажа контрастного вещества по кишечнику.

Однако золотым стандартом диагностики остаётся почечная биопсия. Срезы тканей окрашивают конго красным и исследуют под поляризационным микроскопом для выявления характерного двойного лучепреломления. Это позволяет визуализировать отложения в клубочках, канальцах и сосудах почек, подтверждая диагноз с высокой точностью. Для выявления ATTR -амилоидоза часто требуется делать повторные биопсии из разных мест, например из подкожной жировой клетчатки, слизистой десны или прямой кишки.

Современные методы лечения

Медикаментозное лечение составляется индивидуально для каждого пациента. При амилоидозе назначаются следующие группы препаратов:

• глюкокортикостероиды (например, преднизолон);
• цитостатики (мелфалан, бортезомиб и др.);
• колхицин - механизм действия этого препарата до сих пор достоверно не известен, предполагают, что он ингибирует синтез saa-протеина гепатоцитами;
• противовоспалительные и анальгетики;
• диуретики;
• гипотензивные средства;
• при нарушении пищеварения назначают заместительную терапию ферментами.

Диета

Очень важно при амилоидозе почек исключить из рациона пищу, содержащую белки, а также отказаться от употребления соли, что поможет снять отечность. При выраженной форме нефротического синдрома врач рассчитывает индивидуальный питьевой режим, чтобы избежать перегрузки жидкостью. Также специалисты рекомендуют отказаться от курения и алкоголя, контролировать массу тела и уменьшить физические нагрузки.

Хирургическое вмешательство

В отдельных случаях требуется удаление новообразования, зоны туберкулезного распада, пораженной бронхоэктазами доли легкого. В случае вторичного амилоидоза лечение направлено на купирование хронического воспалительного, онкологического процессов, для чего чаще всего используются оперативные методы. Когда развивается хроническая почечная недостаточность 5-й стадии срок жизни (выживаемость) таких больных обычно не превышает года. Чтобы улучшить прогноз этой группе пациентов проводится гемодиализ, перитонеальный или выполняется трансплантация почки. Но пересадка будет эффективна, если амилоидоз прогрессирует медленно, без вовлечения сердца и кишечного тракта.

Существуют специфические методы лечения большинства форм амилоидоза, хотя некоторые из них находятся на стадии исследований.

Профилактика и рекомендации

Исход амилоидоза почек зависит от многих факторов, включая тип заболевания, общее состояние здоровья пациента и адекватность проводимого лечения. AL-форма имеет более неблагоприятное течение, тогда как при вторичном амилоидозе прогноз может быть благоприятным при контроле основного заболевания, так удается замедлить или полностью остановить прогрессирование патологии.

Благодаря своевременной диагностики и лечению заболевания возможно сохранить работоспособность почек, снизить разрушающее воздействие амилоидоза на внутренние органы и улучшить состояние в кратчайшие сроки.