Абсцесс печени — это патологическое образование в ткани печёночной паренхимы, представляющее собой ограниченную капсулой полость, заполненную гноем. Данное состояние может развиваться как самостоятельное заболевание либо выступать осложнением других инфекционно-воспалительных процессов в организме. Патология встречается сравнительно редко, однако при возникновении существенно ухудшает самочувствие пациента, отрицательно влияет на качество жизни и при отсутствии своевременного лечения способна привести к тяжёлым, опасным для здоровья последствиям. Ранняя консультация врача при появлении первых симптомов неблагополучия со стороны печени позволяет своевременно провести обследование, подтвердить наличие абсцесса, подобрать максимально щадящую и эффективную тактику лечения и предотвратить развитие осложнений.
Причины
Патогенез заболевания напрямую связан с путями заражения. Инфекционные агенты попадают в печень через портальную вену, желчные пути (холангиогенные абсцессы), из кишечника при колите, язве, непроходимости кишки, а также при травмах, разрывах, гематомах, после операций или на фоне опухоли. Иногда причиной становятся паразиты и амёбы, особенно у взрослых людей среднего возраста.
Абсцесс может быть единичный или множественный, поражать обе доли печени или отдельные части органа. Выбор тактики лечения зависит от стадии процесса, размеров очага и общего состояния человека.
Ключевым фактором формирования гнойного очага в печени является ослабление как общего, так и локального иммунитета. Развитие абсцесса может быть спровоцировано различными патогенными микроорганизмами. Наиболее часто возбудителями выступают гемолитический стрептококк, золотистый стафилококк, энтеробактерии, кишечная палочка, клебсиелла, а также анаэробная микрофлора. Во многих случаях при бактериологическом исследовании содержимого абсцесса выявляется сочетание нескольких видов микробов.
Заболевание чаще диагностируется у мужчин. При этом амёбные абсцессы преимущественно встречаются у пациентов в возрасте 20–35 лет, тогда как бактериальная форма характерна для лиц старше 40 лет. В зависимости от пути проникновения инфекции абсцессы печени классифицируют следующим образом:
- билиарный путь — инфицирование происходит через желчные протоки при холецистите, холангите, желчнокаменной болезни, а также злокачественных новообразованиях желчных путей;
- контактный путь — распространение инфекции из очагов воспаления в брюшной полости, таких как аппендицит, дивертикулит, неспецифический язвенный колит, особенно у пациентов с иммунодефицитными состояниями;
- гематогенный путь — занос возбудителя с током крови при сепсисе.
Кроме того, инфекция может проникать в печень при её травматическом повреждении, во время хирургических вмешательств, при инфицировании паразитарных и непаразитарных кист, а также из очагов распада опухолевых образований и специфических гранулём. В ряде случаев установить точную причину развития патологии не представляется возможным.
Симптомы
На ранних этапах заболевание, как правило, протекает скрыто и не сопровождается выраженными проявлениями. По мере формирования гнойного очага клиническая картина становится более заметной, однако остаётся неспецифичной. Пациенты чаще всего жалуются на чувство тяжести и боли в правом подреберье тупого или ноющего характера, которые могут отдавать в правое плечо либо под лопатку. Болезненные ощущения усиливаются при положении на левом боку и уменьшаются при лежании на правой стороне, особенно если ноги согнуты и подтянуты к животу.
К другим симптомам абсцесса печени относятся:
- повышение температуры тела до 38–39 °С, сопровождающееся ознобом;
- тошнота, эпизоды рвоты;
- снижение или полное отсутствие аппетита;
- общая слабость, чувство недомогания, повышенная утомляемость;
- потеря массы тела;
- усиленное потоотделение, преимущественно в ночные часы;
- одышка, затруднение дыхания, кашель, ощущение тяжести или боли в нижних отделах грудной клетки справа;
- нарушения стула, чаще в виде диареи.
Объективные признаки, выявляемые при осмотре врача:
- болезненность при пальпации живота в зоне правого подреберья, соответствующей локализации гнойника;
- увеличение размеров печени;
- желтушность кожных покровов, склер и видимых слизистых оболочек;
- наличие хрипов в нижних отделах правого лёгкого;
- высокое стояние купола диафрагмы с правой стороны.
Осложнения
Абсцесс печени способен приводить к развитию тяжёлых и опасных для жизни осложнений. Одним из наиболее серьёзных является прорыв гнойного содержимого в брюшную или плевральную полость, а также в полость перикарда либо расположенные рядом органы — желудок и кишечник. При повреждении стенки кровеносного сосуда возможно возникновение массивного кровотечения.
Кроме того, существует риск распространения инфекционного процесса за пределы печени с формированием поддиафрагмального абсцесса. В тяжёлых случаях инфекция может проникать в системный кровоток, вызывая сепсис и образование вторичных гнойных очагов в других органах и тканях, включая лёгкие, головной мозг, почки и другие жизненно важные структуры.
Диагностика
Предположить наличие абсцесса печени врач может на основании жалоб пациента, особенностей анамнеза и данных физикального осмотра. Для подтверждения диагноза и уточнения характера патологического процесса используются лабораторные и инструментальные методы обследования, к которым относятся:
- общий анализ крови, выявляющий признаки воспаления;
- биохимическое исследование крови с определением повышенного уровня печёночных ферментов;
- ультразвуковое исследование печени и желчевыводящих путей (УЗИ), при котором определяется полостное образование, заполненное неоднородной плотной жидкостью;
- обзорная рентгенография органов брюшной полости, позволяющая обнаружить округлые участки просветления в печени с горизонтальным уровнем жидкости;
- магнитно-резонансная томография (МРТ), дающая возможность точно установить количество гнойных очагов, их размеры и расположение, а также спланировать оптимальную тактику лечения;
- КТ (компьютерная томография) — позволяет уточнить размеры, локализацию и классификацию очага;
- рентген — как вспомогательный метод;
- радиоизотопное сканирование печени и ангиография, применяемые при недоступности других методов и позволяющие выявить дефекты накопления изотопа или нарушения кровоснабжения, соответствующие зоне абсцесса.
Под ультразвуковым контролем может выполняться лечебно-диагностическое вмешательство — тонкоигольная пункционная биопсия абсцесса. В ходе процедуры производится прокол мягких тканей, печени и стенки гнойника специальной иглой, эвакуация его содержимого и последующее бактериологическое исследование гноя. Это позволяет точно определить возбудителя инфекции и подобрать антибиотик с учётом его чувствительности.
Иногда проводится пункция тонкой иглой для подтверждения диагноза и выбора антибиотикотерапии. Согласно клиническим рекомендациям, диагностика должна быть проведена максимально быстро.
Сбор жалоб и анамнеза
Во время приёма врач подробно расспрашивает пациента о характере жалоб. При абсцессе печени нередко отмечается резкое ухудшение общего самочувствия, не соответствующее клинической картине основного заболевания, которое могло послужить фоном для формирования гнойного очага. Пациенты часто указывают на выраженную лихорадку с подъёмом температуры до 39–41 °C, а также боли в области печени.
При подозрении на амёбный абсцесс особое значение имеет эпидемиологический анамнез. Специалист уточняет, посещал ли пациент регионы, эндемичные по печёночному амёбиазу. Дополнительно оценивается наличие признаков амёбной дизентерии — болей в животе, диареи с примесью крови и других симптомов, однако они выявляются лишь примерно у 10 % больных с печёночной формой амёбиаза. Важно учитывать, что амёбный абсцесс способен развиться спустя много лет после первичного инфицирования: в клинической практике описаны случаи его появления даже через 30 лет после перенесённой кишечной инфекции.
При физикальном осмотре и пальпации врач может обнаружить увеличение размеров печени. В выраженных случаях наблюдается выбухание рёберной дуги и сглаживание межрёберных промежутков. Тем не менее данные признаки не являются специфичными и могут встречаться при различных заболеваниях печени и других органов.
Лабораторная диагностика
Лабораторные изменения при абсцессе печени, как правило, отражают степень тяжести воспалительного процесса, но не позволяют однозначно подтвердить диагноз.
В общем анализе крови чаще выявляется значительный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево за счёт увеличения числа незрелых форм лейкоцитов. Нередко отмечается снижение уровня лимфоцитов и эозинофилов, а также повышение концентрации С-реактивного белка и ускорение скорости оседания эритроцитов.
Биохимический анализ крови при поражении печени показывает увеличение уровня билирубина и повышение активности печёночных трансаминаз.
Результаты анализа мочи могут быть неоднозначными. Чаще всего определяется умеренная альбуминурия, характерная для септических состояний. В отдельных случаях выявляются желчные пигменты. Более устойчивым лабораторным признаком считается повышение уровня уробилиногена в моче, что указывает на нарушение функции печени.
Лечение абсцесса печени
Лечебная тактика подбирается индивидуально с учётом клинической ситуации, размеров, количества и локализации гнойных очагов. При небольших одиночных либо множественных мелких абсцессах, как правило, предпочтение отдаётся консервативному подходу.
Консервативная терапия
Основу лечения составляет антибактериальная терапия, подобранная с учётом результатов бактериологического посева и чувствительности выявленной микрофлоры. При амёбной природе заболевания применяются противопаразитарные препараты. Поскольку возбудителя удаётся точно определить лишь примерно в трети случаев, на начальном этапе лечение часто носит эмпирический характер — используются цефалоспорины III поколения, макролиды и аминогликозиды.
При возможности выполнения чрескожного дренирования в полость абсцесса устанавливаются дренажные трубки, через которые осуществляется отток гноя, а также местное введение антибиотиков и антисептических растворов.
Хирургическое лечение
При необходимости оперативного вмешательства преимущество, по возможности, отдаётся малоинвазивным методам, таким как эндоскопическое дренирование. В случаях сложной анатомической локализации или неэффективности щадящих техник проводится открытая операция — лапаротомия с вскрытием и санацией абсцесса печени.
После перенесённого заболевания всем пациентам назначается лечебная диета № 5 и курс восстановительной терапии. Обязательным является лечение основного заболевания, ставшего причиной формирования гнойного очага. Пациенты находятся под наблюдением хирурга-гепатолога, а при необходимости в процесс лечения привлекается врач-инфекционист.
Прогноз и профилактика
После лечения пациенту необходима реабилитация, соблюдение питания, восстановление функции печени и поджелудочной железы. Важны соблюдение гигиены, отказ от вредной пищи, контроль состояния желчного пузыря и желудочно-кишечного тракта. Период восстановления может занимать несколько месяцев.
Исход заболевания при абсцессе печени определяется совокупностью факторов, среди которых ключевое значение имеют размеры и количество гнойных очагов, общее состояние пациента, наличие сопутствующих патологий, а также своевременность выявления и начала терапии. При ранней диагностике и правильно подобранном лечении прогноз в большинстве случаев является благоприятным — пациенты, как правило, полностью восстанавливаются.
В то же время при запоздалом обращении за медицинской помощью, развитии осложнений или на фоне выраженного иммунодефицита течение заболевания может существенно утяжеляться. В подобных ситуациях возрастает риск генерализации инфекции с развитием сепсиса, перитонита, эмпиемы плевры и других тяжёлых состояний, которые в отдельных случаях могут представлять угрозу для жизни.
Вопросы и ответы
К какому специалисту следует обратиться при подозрении на абсцесс печени?
Данная патология относится к междисциплинарным заболеваниям, поэтому в зависимости от клинической ситуации лечение могут проводить гастроэнтеролог, гепатолог, инфекционист или хирург.
Требуется ли оперативное вмешательство во всех случаях абсцесса печени?
Нет, хирургическое лечение необходимо не всегда. При раннем выявлении заболевания и небольших размерах гнойного очага возможно успешное применение консервативной терапии без операции.
Поддаётся ли абсцесс печени полному излечению?
Да, при своевременной диагностике и правильно подобранной лечебной тактике выздоровление достигается примерно у 90 % пациентов.